第12章 塩と水の均衡
今回は十二月の透析室が舞台です。
透析直後に足をつった木村さん、手がしびれる岸本さん、そして心電図が変わるほどカリウムが上がった田中さん。三人の「体の声」を通じて、陽介と桜はカルシウム・ナトリウム・カリウムという電解質の仕組みを一つずつ学んでいきます。
電解質は全部、同じ体液の中にあります。一つが乱れると、別の何かに影響が出る。その全体像が、今回初めて見えてきます。
そして田中さんが、陽介に「なくてはならん人になってる」と言う場面があります。
第1節 透析が終わった後で
十二月に入って最初の透析日、木村さんが透析終了直後に足をつった。
針を抜いて止血を確認し、ベッドから起き上がろうとした瞬間だった。「あっ」という短い声とともに、木村さんが右足を抱えた。ふくらはぎが硬く盛り上がっていた。
「木村さん、今すぐ動かないでください」
桜がすぐに駆け寄った。足を床に着けないよう支えながら、ふくらはぎをゆっくりほぐし始めた。木村さんは痛みをこらえながら「また出た」と言った。また、という言葉が引っかかった。
「前にも出たことがありますか」桜は聞いた。
「透析の後はよくあるのよ」木村さんは苦笑した。「特に冬は。体が冷えるからかしらって思ってたんだけど」
北村が来た。木村さんの状態を確認してから、陽介に「今日の透析後の血液検査の結果を見てきて」と言った。
陽介は端末に向かった。今日の透析後の検査値が並んでいた。カリウム、リン、BUN、クレアチニン。数値を順番に確認していって、一つの項目で目が止まった。
補正カルシウム値が七・八mg/dL。基準値の下限は八・五だった。
「北村さん」陽介は声をかけた。「補正カルシウムが低いです」
北村はすぐに来た。画面を確認して、「担当医に報告して」と言った。
担当医が来て、木村さんを診察した。足の筋肉の緊張はすでに和らいでいたが、担当医は「カルシウムの補充を検討する」と言った。それだけ言って、次の患者へ向かった。
木村さんが帰った後、桜が陽介のところに来た。
「カルシウムが低いと、足がつるの？」
「繋がっているとは思う」陽介は言った。「ただ仕組みがまだ整理できていない」
「藤井さんのときは、ATPが足りなくて筋肉がつる話だった」桜は言った。「今日は違う原因ですか」
「カルシウムは筋肉の収縮に関係しているはずだ。ただどう関係しているのか、きちんと説明できない」
「真田さんに聞こう」
真田は透析室の奥で、別の患者の記録を確認していた。二人が近づくと、振り向かずに「木村さんか」と言った。
「はい」陽介は答えた。「カルシウムが低下していて足がつりました。なぜカルシウムが低いと筋肉に影響するのか、仕組みを確認したくて」
「今日の午後は外来が重なっている」真田は言った。「夕方に時間を取る」
陽介はうなずいた。
午後の業務をこなしながら、陽介はカルシウムという言葉を何度か頭の中で転がした。透析患者の管理で毎回確認している数値だった。しかし補正カルシウムという言葉を使いながら、なぜ「補正」が必要なのかを深く考えたことがなかった。
カルシウムはアルブミンと結合して血液中を流れる。アルブミンが低いと、カルシウムの総量が見かけ上低く出る。だから補正が必要になる。そこまでは知っていた。しかしカルシウムが実際に低くなったとき、筋肉で何が起きるのか。
そこが、まだ白紙だった。
夕方、透析室の最後の患者が帰った後、三人がカンファレンス室に入った。真田はホワイトボードに向かった。今日は最初に一つだけ書いた。
Ca²⁺
「カルシウムイオンだ」真田は言った。「今日の木村さんの話をする前に、まずこのイオンが体の中で何をしているか、お前たちが知っていることを言ってみろ」
「骨の材料です」桜がすぐに言った。
「他には」
「筋肉の収縮に関係している」陽介は言った。「あとビタミンDの話が出たとき、カルシウムの吸収と繋がっていました。腎臓でビタミンDが活性化されないと、カルシウムの吸収が落ちると」
「その通りだ」真田は言った。「骨の材料、筋肉の収縮、ビタミンDとの関係。全部正しい。ただ今日は筋肉の話に絞る。なぜカルシウムが低いと筋肉がつるのか」
陽介はノートを開いた。
「筋肉が収縮するとき、カルシウムイオンが引き金になります」陽介は言った。「神経から筋肉に信号が伝わると、筋小胞体というカルシウムの貯蔵庫からCa²⁺が放出される。Ca²⁺がアクチンとミオシンという収縮タンパク質を滑り合わせて、筋肉が縮む」
「正確だ」真田は言った。「ただし今日の木村さんの足がつったのは、収縮のときの問題ではない」
「弛緩のときの問題、ですか」桜が言った。
「そうだ」真田はボードにCa²⁺の矢印を書いた。「筋肉が縮んだ後、弛緩するためにはCa²⁺が筋小胞体に回収される必要がある。Ca²⁺が戻らないと、筋肉は縮んだまま戻れない。それが筋肉のつる状態の一つの機序だ」
「藤井さんのときと同じ構造ですね」桜は言った。「あのときはATPが足りなくてCa²⁺の回収ポンプが動かなかった。今日は別の理由でCa²⁺の動きが乱れている」
「血液中のCa²⁺が低いと」陽介は続けた。「筋肉や神経の興奮性が変わる。Ca²⁺が少ない環境では、神経が過敏になって、小さな刺激でも過剰に反応する。筋肉が意図せず収縮しやすくなる」
「そしてCa²⁺が回収される前に次の収縮が起きる」桜は言った。「縮みっぱなしになる」
「方向としては合っている」真田は言った。「詳しい機序は次回整理する。今日は木村さんの足がつった理由が、カルシウムの低下と繋がっていることが分かれば十分だ」
陽介はノートにCa²⁺の動きを書き留めた。収縮のときに放出されて、弛緩のときに回収される。その往復が乱れたとき、筋肉が縮んだまま戻れなくなる。
「木村さんは透析歴が八年です」陽介は言った。「長い間、カルシウムの管理が続いている。それでも今日のように低下することがある」
「透析患者のカルシウム管理は難しい」真田は言った。「腎臓でビタミンDが活性化できないからカルシウムの吸収が落ちる。副甲状腺ホルモンが過剰に出て骨からカルシウムが溶け出す。透析でカルシウムが失われることもある。複数の要因が重なっている」
「また複数の要因が重なっている話だ」桜は小声で言った。
「透析患者の病態は、いつもそうだ」真田はマーカーを置いた。「一つの原因に還元できない。全体を見ながら、一つずつ管理する」
透析室の窓から、十二月の夜が始まっていた。木村さんが帰った後のベッドが、静かに空になっていた。
来週の透析まで三日ある。その間も木村さんの体は、カルシウムの均衡を保とうとし続けるだろう。腎臓が十分に機能しないまま、副甲状腺ホルモンが過剰に働きながら、それでも体は均衡を守ろうとする。
その均衡が崩れたとき、また足がつる。
陽介はノートを閉じた。カルシウムという一つの数字の背後に、今日だけでいくつもの仕組みが見えてきた。まだ全部は見えていなかった。
第2節 水は二つの部屋に分かれている
翌日の昼休み、真田が「時間がある」と言った。
三人でカンファレンス室に入った。真田はホワイトボードに向かって、今日は最初から図を描き始めた。大きな楕円を一つ書いて、その中に小さな楕円をいくつか並べた。
「これが体だ」真田は大きな楕円を指した。「体の中に細胞がある」小さな楕円を指した。「体液はこの二か所に分かれている。細胞の内側と、細胞の外側だ」
「細胞内液と細胞外液ですね」陽介は言った。
「体重の約六十パーセントが水分だ」真田は大きな楕円の中に数字を書き込んだ。「そのうち約四十パーセントが細胞内液。約二十パーセントが細胞外液になる。体重六十キロの人なら、体液は約三十六リットル。そのうち二十四リットルが細胞の中、十二リットルが細胞の外にある」
「細胞の外の十二リットルの中に、血液が含まれる？」桜は聞いた。
「そうだ。細胞外液はさらに二つに分かれる」真田はホワイトボードの図に線を加えた。「血管の中を流れる血漿と、細胞と細胞の間を満たす間質液だ。血漿が約三リットル、間質液が約九リットル程度になる」
陽介はノートに書き写した。細胞内液二十四リットル、間質液九リットル、血漿三リットル。合計三十六リットル。体の中を満たす水の地図だった。
「この二つの部屋、細胞の内側と外側で、電解質の分布が全然違う」真田は続けた。「細胞の外側、つまり血液や間質液では、ナトリウムイオンが主役だ。細胞の内側では、カリウムイオンが主役になる」
「ナトリウムが外、カリウムが内」桜はノートに書いた。「なぜ分かれているんですか」
「細胞膜にナトリウム-カリウムポンプという装置があるからだ」真田はボードに小さな四角を書いて、膜の記号の中に埋め込んだ。「このポンプがATPを使って、ナトリウムを細胞の外へ、カリウムを細胞の内へ、能動的に運び続けている。ポンプが止まらない限り、この分布が維持される」
「ATPを使う」陽介は言った。「エネルギーがないとポンプが止まる。ポンプが止まると、ナトリウムとカリウムの分布が崩れる」
「細胞が死ぬ、ということですね」桜は静かに言った。「ATPが切れると、ポンプが止まって、電解質のバランスが崩れて、細胞が機能できなくなる」
「その通りだ」真田は言った。「ナトリウムとカリウムが内外に分かれていることは、単なる分布の話ではない。この分布があるから、神経や筋肉が電気信号を伝えられる」
「活動電位ですか」陽介は聞いた。
「そうだ。神経や筋肉の細胞が刺激を受けると、細胞膜のチャネルが開いてナトリウムが一気に細胞内に流れ込む。内外の電位差が逆転する。それが電気信号として隣の細胞に伝わっていく」
「ナトリウムが外に多いから、刺激を受けたとき一気に内側に流れ込める」桜は言った。「濃度差が、電気信号を生む力になっている」
「そうだ」真田は言った。「ナトリウム-カリウムポンプが毎日、エネルギーを使いながらその濃度差を作り直している。濃度差がなくなれば、電気信号が伝わらない。神経が機能しない。筋肉が動かない」
陽介はその仕組みを頭の中で組み立てた。ポンプがナトリウムを外に出してカリウムを内に入れる。その濃度差が位置エネルギーのように蓄えられる。刺激が来たときにその位置エネルギーが一気に解放されて、電気信号になる。
「電子伝達系のダムの話に似ています」陽介は言った。「プロトンを膜の外側に溜めて、流れるときにエネルギーを取り出す。ナトリウムとカリウムも、濃度差という位置エネルギーを蓄えて、信号として使う」
真田は少しの間、陽介を見た。「悪くない見方だ」
桜がノートから顔を上げた。「木村さんの足がつった話は、カルシウムの話でした。今日のナトリウムとカリウムの話は、また別の話ですか」
「繋がっている」真田は言った。「電解質は全部、同じ体液の中にある。一つが乱れると、他にも影響が出る。特にカリウムが乱れると、今日の話で出てきた活動電位が直接影響を受ける」
「心臓の電気信号に影響する」陽介は言った。「村上さんのアシドーシスのとき、カリウムが上がって不整脈のリスクが高まるという話が出ていました」
「そこに繋がる」真田はホワイトボードの図全体を指した。「細胞内液と細胞外液という二つの部屋の話が、電解質の分布の話になって、活動電位の話になって、不整脈の話になる。全部、同じ水の地図の上に乗っている」
桜は大きな楕円と小さな楕円が並んだ図を見ていた。体の中の水が、細胞の内と外に分かれて存在している。その分け方に意味があって、その意味がナトリウムとカリウムのポンプによって毎日維持されている。
「透析患者さんは」桜は言った。「腎臓がないから、この水と電解質のバランスの調整も難しいんですね」
「難しい」真田は言った。「腎臓は体液の量と電解質の濃度を同時に調整している。透析はその代替をしているが、二十四時間ではなく週三回だ。その間隔の中で、バランスが少しずつ崩れていく」
「崩れ方を最小限にするのが、透析の条件管理だ」陽介は言った。
「そういうことだ」
真田がマーカーを置いた。ホワイトボードの図の中で、大きな楕円と小さな楕円が静かに向き合っていた。細胞の内と外。二つの部屋に分かれた水。その分かれ方が、生命の電気信号を支えていた。
透析室に戻ると、午後の患者たちが順番に入ってきていた。田中さんが「今日も寒いな」と言いながらベッドに向かった。その田中さんの体の中で、今もナトリウム-カリウムポンプが動き続けていた。ATPを使いながら、ナトリウムを外へ、カリウムを内へ、休まずに運び続けていた。
誰も気づかない場所で、静かに、毎秒、続いていた。
第3節 内と外を分ける理由
翌朝、岸本さんが透析室に入ってきたとき、右足をかばう様子はなかった。
先月の痛風発作からひと月が経っていた。「足の具合はどうですか」桜が声をかけると、「まあまあですわ」と岸本さんは笑った。「この季節は尿酸が上がりやすいから、気をつけてますねん」
透析が始まって落ち着いた頃、岸本さんが「ちょっと聞いていいか」と言った。
「どうぞ」桜が椅子を引いた。
「最近、手がたまにしびれるんや」岸本さんは左手の指先を見ながら言った。「透析中とか、透析の後とか。先生には言うてあるんやけど、あんたらはどう思う」
桜は陽介を見た。陽介も少し考えた。しびれ。透析患者に起きる神経症状。カルシウムが低いときにも起きる。ただ原因は一つではない。
「しびれが出るタイミングは、決まっていますか」陽介は聞いた。
「透析の後半から終了後にかけて多い気がします」岸本さんは言った。「毎回ではないけど」
「担当医に検査値を確認してもらっていますか」
「カルシウムが少し低いと言われてる。薬も飲んでる」
陽介はうなずいた。カルシウムの低下と神経のしびれ。昨日整理したナトリウムとカリウムの活動電位の話が頭にあった。カルシウムも神経の興奮性に関わっている。
「少し確認してから、また話しますね」陽介は言った。
岸本さんは「急がんでええよ」と言って目を閉じた。
昼休みに、陽介は真田を捕まえた。「岸本さんの手のしびれについて、カルシウムとの関係を確認したいんですが」
「今日の午後に時間を取れる」真田は言った。
午後の透析が安定した時間に、三人がカンファレンス室に入った。真田はホワイトボードに昨日の図の続きを書いた。細胞膜の断面図。ナトリウム-カリウムポンプの四角。そしてその横に、新しい記号を書き加えた。
Ca²⁺。
「カルシウムイオンと神経の話をする」真田は言った。「昨日、ナトリウムが細胞外に多くて、カリウムが細胞内に多い、という話をした。カルシウムはどちらに多いか」
「細胞外ですか」陽介は答えた。「骨に貯蔵されている分を除けば、血液などの細胞外液に多いイメージがあります」
「そうだ」真田は言った。「細胞の外のカルシウム濃度は、細胞の内側の千倍以上ある。この濃度差が、神経の興奮性の調整に使われている」
「どう調整するんですか」桜は聞いた。
「細胞外のカルシウムイオンは、ナトリウムチャネルの入口付近に結合している」真田はボードに小さな鍵穴のような記号を書いた。「カルシウムイオンがそこに結合している間は、チャネルが開きにくくなる。神経が過剰に興奮しにくい状態が保たれる」
「カルシウムが、ナトリウムチャネルに蓋をしているようなものですか」桜は言った。
「そのイメージで合っている」真田は続けた。「血液中のカルシウムが低下すると、この蓋が外れやすくなる。ナトリウムチャネルが小さな刺激でも開いてしまう。神経が過敏になる。ちょっとしたことで興奮が起きやすくなる」
「しびれや筋肉のつりが起きやすくなる」陽介は言った。
「そうだ。低カルシウム血症で起きる症状の一つだ。手足のしびれ、筋肉の痙攣、ひどくなると喉の筋肉が痙攣して呼吸困難になることもある。テタニーと呼ぶ」
桜が「テタニー」と書き留めた。「岸本さんの手のしびれも、それですか」
「可能性がある。担当医が確認している。カルシウムの補充薬とビタミンD製剤で管理しているはずだ」
「ビタミンDがまた出てきました」陽介は言った。「腎臓でビタミンDが活性化されないと、腸からのカルシウム吸収が落ちる。だから透析患者はカルシウムが不足しやすい」
「そこに副甲状腺ホルモンの過剰分泌も重なる」真田は続けた。「カルシウムが低下すると、副甲状腺ホルモンが大量に出て骨からカルシウムを溶かし出そうとする。短期的には血液のカルシウムが補われるが、長期的には骨が弱くなる。腎性骨症と呼ぶ」
「カルシウムを守ろうとして、骨が削られる」桜は静かに言った。
「体は血液のカルシウム濃度を最優先で守ろうとする。骨よりも、神経や筋肉が今すぐ動けることの方が優先度が高いからだ」
陽介はその優先順位を頭の中で並べた。体は今この瞬間の生命活動を維持するために、将来の骨の強度を犠牲にすることがある。緊急性の高い方から順番に守っていく。
「透析患者さんで骨折が多いのは、そういう理由もあるんですね」陽介は言った。
「そうだ。長年透析を続けると、骨密度が落ちていく患者が多い。カルシウムとビタミンDとリンと副甲状腺ホルモン、全部を合わせて管理しないといけない」
「また複数の要因が重なる」桜は言った。
「電解質の管理はいつもそうだ」真田はマーカーを置いた。「一つを動かせば、必ず別のどこかに影響が出る。全体を見ながら、一つずつ丁寧に調整する。それ以外に方法がない」
真田が立ち上がった。部屋を出る前に振り向いた。
「岸本さんに、今日の話を伝えていいか」
「伝えます」陽介は答えた。
「岸本さんは十二年通っている。自分の体のことをよく知っている人だ。ただし全部を一度に話すな。今日一番伝えるべきことを一つ選んで話せ」
真田が出ていった。
陽介と桜はしばらくホワイトボードを見ていた。細胞膜の断面図。ナトリウムチャネルの入口に結合するカルシウムイオン。蓋が外れると、神経が過敏になる。
「一つ選ぶとしたら」桜が言った。「カルシウムが神経の蓋になっている、という話ですか」
「そう思う」陽介は言った。「岸本さんが知りたいのは、なぜしびれるのかだ。その理由を一つの言葉で渡す」
透析室に戻ると、岸本さんはまだ目を閉じていた。透析はあと三十分ほどで終わる。陽介は椅子を引いた。
「岸本さん、少し話せますか」
岸本さんが目を開けた。「さっきの話の続きか」
「はい」陽介は言った。「カルシウムが、神経の過剰な興奮を抑える蓋のような役割をしているんです。カルシウムが低いと、その蓋が外れやすくなって、神経が小さな刺激でも反応しやすくなる。それがしびれとして出てくることがあります」
岸本さんはしばらく考えてから言った。「蓋が外れる、か」
「そうです」
「なるほどな」岸本さんは左手の指先を見た。「透析の後半にしびれやすいのは、透析でカルシウムのバランスが動くからやろか」
陽介は少し驚いた。岸本さんが自分で繋げてきた。
「そう考えられます」陽介は言った。「透析中に電解質のバランスが変化します。その変化の中で、カルシウムも動く」
「十二年通ってると、体の変化に敏感になるんや」岸本さんは笑った。「あんたらが説明してくれると、その変化に名前がついて、少し楽になる」
名前がつく、という言葉を、陽介はどこかで聞いていた。鈴木さんが透析導入のとき言っていた言葉だった。数字に名前がついた、と。
体の変化に名前がつくと、少し楽になる。
透析終了のアラームが鳴った。陽介は手順通りに終了操作をした。岸本さんの腕から針を抜き、止血を確認した。
岸本さんが「また三日後に」と言いながら立ち上がった。右足も左足も、今日は痛そうではなかった。
十二月の透析室に、夕方の光が差し込んでいた。
第4節 カリウムが上がるとき
その週の金曜日の朝、透析室に緊張した空気が流れた。
田中さんが入室してきたのは、いつもより少し遅い時間だった。歩き方が普段と違った。足取りが重く、廊下の壁に手をつきながら歩いていた。北村がすぐに近づいた。
「田中さん、大丈夫ですか」
「ちょっと、しんどいわ」田中さんは言った。「昨日の夜から、体がだるくて。心臓がどきどきする感じもあって」
北村の表情が変わった。「すぐにベッドに横になってください」
田中さんがベッドに横になると同時に、北村が心電図モニターの装着を指示した。陽介が電極を貼り、桜がモニターの電源を入れた。波形が映し出された瞬間、陽介は画面から目を離せなくなった。
波形が、いつもと違った。
T波が高く、鋭く、尖っていた。QRS波の幅が少し広がっていた。教科書で見た高カリウム血症の心電図変化に似ていた。
「真田さん」陽介は声をかけた。
真田はすでに来ていた。モニターを一瞥して、すぐに担当医を呼ぶよう指示した。採血の指示が出た。田中さんに「楽にしていてください」と声をかけながら、真田は陽介に端末を渡した。
「昨日の透析前のカリウム値を確認しろ」
陽介は端末を操作した。三日前の透析前のカリウム値が五・八mEq/Lだった。基準値の上限は五・〇前後だ。すでに高めだった。
「五・八でした。三日前の透析前です」
「今日の採血結果を待て」真田は言った。「ただしモニターから目を離すな」
採血の結果が出るまでの間、陽介はモニターを監視し続けた。T波の尖り方が、数分ごとに微妙に変化しているように見えた。
結果が出た。カリウム七・一mEq/Lだった。
担当医がすぐに処置の指示を出した。グルコンサン酸カルシウムの静脈投与。インスリンとブドウ糖の投与。そして緊急透析の準備。陽介と桜は手順に従って動いた。
緊急透析が始まってから三十分後、田中さんが「少し楽になってきた」と言った。
一時間後、モニターの波形が変わり始めた。T波の高さが落ち着いてきた。QRS波の幅が戻ってきた。カリウムが透析で除去されるにつれて、心電図が正常に近づいていった。
午後になって、田中さんの状態が安定した。担当医が「今日はそのまま入院してもらう」と言った。田中さんは「そうか」とだけ言って、また目を閉じた。
片付けが終わった後、真田が三人を呼んだ。
「今日のことを整理する」真田はカンファレンス室のホワイトボードに「K⁺ 7.1」と書いた。「田中さんのカリウムが七・一まで上がった理由は何だと思う」
「三連休が重なっていました」陽介は言った。「今週は祝日があって、透析の間隔が四日開いていた」
「そうだ。通常は三日間隔だが、今週は四日になった。その一日の差で、カリウムが蓄積した」
「食事の影響もありますか」桜は聞いた。
「ある。田中さんに後で確認したところ、祝日に家族と食事をして、普段より食べたと言っていた。カリウムを多く含む食品も入っていた可能性がある」
「透析の間隔と食事の両方が重なった」陽介は言った。
「そうだ」真田は続けた。「なぜカリウムが上がると心電図が変化するか、今日の波形を見ながら説明できるか」
陽介は今朝のモニターを思い出した。尖ったT波。広がったQRS波。
「細胞内外のカリウム濃度差が、活動電位に関係しています」陽介は言った。「通常は細胞内にカリウムが多く、細胞外に少ない。この濃度差が、細胞の静止膜電位を作っている。血液中のカリウムが上がると、細胞外のカリウム濃度が上がって、内外の濃度差が縮まる」
「濃度差が縮まると」真田は促した。
「静止膜電位が変化する。心筋細胞の興奮性が変わる。電気信号の伝わり方が乱れる。それが心電図の波形の変化として現れる」
「T波が高くなるのは」桜は言った。「心室の再分極が変化するからですか」
「そうだ」真田は言った。「カリウムが高くなると、再分極が速まってT波が高く尖る。さらに上がるとQRS波が広がり、やがて正弦波様の波形になる。そこまで進むと心室細動の一歩手前だ」
「今日の田中さんはどのくらい危険な状態でしたか」桜は聞いた。
「七・一というカリウム値と、あの心電図変化は、早急に対処が必要な状態だった」真田は静かに言った。「処置が遅れていれば、致死的な不整脈に至った可能性がある」
部屋が静かになった。
陽介は今朝の田中さんの歩き方を思い出した。廊下の壁に手をつきながら歩いていた姿。体がだるい、心臓がどきどきすると言っていた言葉。あの症状の背後で、心筋細胞の電気信号が乱れ始めていた。
「グルコン酸カルシウムを最初に投与したのは」陽介は言った。「カルシウムが心筋細胞のナトリウムチャネルを安定させるからですか。カリウムによる膜電位の変化を、カルシウムで一時的に抑える」
「そうだ」真田は言った。「カルシウムはカリウムの心臓への影響を直接和らげる。ただし根本的にカリウムを下げているわけではない。だから同時にインスリンでカリウムを細胞内に取り込ませて、透析で血液から除去する。三段構えだ」
「透析が最終的な解決策になる」桜は言った。「透析で血液からカリウムを直接取り除く。それがCEの仕事だ」
「そうだ」真田はボードのK⁺ 7.1という数字を見た。「今日、田中さんが助かったのは、早く気づいたからだ。心電図の変化を見て、すぐに動いた」
陽介はその言葉を聞いて、自分が最初にモニターを見た瞬間を思い返した。T波が尖っていると気づいた瞬間。あのとき教科書で見た記憶が、現実の田中さんの波形と重なった。知識が、判断になった。
「桜」真田は言った。「透析はここを守っている、という意味が今日分かったか」
桜は少し間を置いた。
「分かりました」桜は静かに言った。「週三回、カリウムを取り除くことで、田中さんの心臓の電気信号を守っている。透析が止まれば、カリウムが溜まって、心臓が止まるかもしれない」
「それだけではない」真田は言った。「電解質だけでなく、水分も、老廃物も、酸塩基平衡も、全部を同時に管理している。透析が守っているのは、カリウムだけではない」
真田がマーカーを置いた。
透析室に戻ると、田中さんがいつものベッドで眠っていた。今日はそのまま病棟へ移ることになっていた。穏やかな寝顔だった。
機械が静かに動いていた。血液が赤いチューブを流れていた。その流れの中から、カリウムが少しずつ取り除かれていた。
田中さんの心臓が、規則正しいリズムを取り戻していた。
第5節 体はすべてを同時に守っている
田中さんが病棟から透析室に戻ってきたのは、三日後だった。
入院中に精密検査を受けて、心臓に大きな問題はないと確認されていた。食事管理の指導を改めて受けて、退院してきた。透析室に入ってきたとき、いつもの歩き方に戻っていた。
「心配しました」桜が声をかけた。
「俺も心配したわ」田中さんは笑った。「自分の体のくせに、急に言うことを聞かんようになって、参った」
穿刺が終わって透析が始まると、田中さんが陽介を呼んだ。
「あのとき、あんたが最初に気づいてくれたんやろ。北村さんに聞いた」
「心電図の波形が変わっていたので」
「ありがとう」田中さんは静かに言った。「なくてはならん、と最初に言ったのを覚えてるか」
陽介は覚えていた。配属初日、この部屋に初めて入った朝だった。田中さんが右手を小さく振りながら言った言葉だった。
「覚えています」
「あの日から二年近く経って、あんたはちゃんとなくてはならん人になってる」田中さんは目を閉じながら言った。「頼りにしてるで」
陽介は返す言葉を探した。見つからなかった。
「ありがとうございます」
それだけ言って、モニターの確認に戻った。
昼休みに、真田が「最後の話をする」と言った。
三人でカンファレンス室に入った。今日の真田はホワイトボードに向かわず、椅子に座った。珍しかった。マーカーを手に持ったまま、テーブルの上に置いた。
「今月、お前たちは電解質の話を続けてきた」真田は言った。「カルシウム、ナトリウム、カリウム。それぞれを個別に学んだ。今日は全体を見る」
「ホメオスタシスの話ですか」陽介は言った。
「そうだ。ホメオスタシスとは何か、自分の言葉で言ってみろ」
「体の内部環境を一定に保とうとする性質です」陽介は答えた。「外の環境が変わっても、体の中の温度や電解質やpHが大きく変わらないように、複数の調節機構が働いている」
「桜は」
桜はしばらく考えてから言った。「今月学んだことで言えば、カルシウムが下がれば副甲状腺ホルモンが出て骨から補充しようとする。カリウムが上がれば腎臓が排泄しようとする。pHが下がれば肺が速い呼吸で代償して、腎臓がじっくり修正する。体は何かが乱れると、必ず元に戻そうとする力が働く」
「それがホメオスタシスだ」真田は言った。「ただし今月学んだことで、一つ大事なことがある。一つを守ろうとすると、別の何かに影響が出る、という点だ」
「カルシウムを守るために骨が削られる話でしたね」桜は言った。
「そうだ。血液のカルシウム濃度を守ることを、体は骨の強度より優先する。腎臓が機能しない透析患者では、その優先順位がさらに歪む。骨が長期的に弱くなっていく」
「カリウムも同じですか」陽介は聞いた。「腎臓でカリウムを捨てられないから、透析でなんとか守っている。でも週三回では追いつかないことがある」
「田中さんの件がそれだ」真田は言った。「透析の間隔が一日延びただけで、カリウムが致死的な値まで上がった。体のホメオスタシスは、週三回という間隔を前提としていない。毎日動き続けている腎臓を前提としている」
「だから週三回では本来不十分で、それでも何とかなっているのは、食事管理と薬と透析条件の全部が揃っているからですね」陽介は言った。
「そういうことだ」真田は続けた。「ホメオスタシスを機械で代替するということは、体が本来同時にやっていることを、複数の機械と人間の判断で補うということだ。全部を同時に見ていなければ、どこかが崩れる」
桜がノートを閉じた。それからもう一度開いて、何かを書いた。陽介は横から覗いた。
「体はすべてのバランスを同時に守っている」と書いてあった。
「それを今月学びました」桜は言った。「一つ一つを個別に覚えていたけど、全部が同時に動いている。カルシウムとカリウムとナトリウムとpHが、全部同じ体液の中にあって、全部が影響し合いながら、全部が同時に調節されている」
「機械はそれを同時にはできない」陽介は言った。「透析はカリウムと老廃物とpHを管理する。人工呼吸器はCO₂を管理する。それぞれが別々に動いている。その別々を、人間が頭の中で繋げて、全体として均衡を守る」
「それがCEの仕事の核心だ」真田は静かに言った。「機械を動かすことではなく、機械が守っている均衡を読み続けることだ」
部屋が静かになった。
陽介は今月の出来事を頭の中で並べた。木村さんの足のつり。岸本さんの手のしびれ。田中さんの心電図の変化。それぞれが別々の出来事に見えていた。しかし全部が、同じ体液の中で起きていた。電解質というバランスの上で、それぞれが繋がっていた。
「陽介」真田は言った。「田中さんに今日、今月学んだことを話せるか」
「話せます」
「何を話す」
陽介は少し考えた。「透析が守っているのはカリウムだけではない、という話をします。カリウムも、カルシウムも、pHも、水分も、全部を同時に管理していると。田中さんの体の中で、毎回の透析がそれをやっている」
「それを田中さんの言葉で話せるか」
「やってみます」
真田が立ち上がった。
透析室に戻ると、田中さんがいつものように目を閉じていた。陽介は椅子を引いた。
「田中さん、少し話せますか」
「どうぞ」田中さんが目を開けた。
「今月、電解質の話をずっと勉強していました」陽介は言った。「カリウムとカルシウムとナトリウム。全部が体液の中にあって、全部が影響し合っている。透析はその全部を同時に管理しています」
「全部を同時に」田中さんは繰り返した。
「先日のカリウムの件がありましたよね。あのとき心電図が変わったのは、カリウムが心臓の電気信号に直接影響したからです。透析が週三回カリウムを取り除くことで、田中さんの心臓のリズムを守っています。カリウムだけでなく、血液の酸性度も、カルシウムも、老廃物も、全部同時に」
田中さんはしばらく機械の音を聞いていた。
「俺の体が自分でできんことを、この機械がやってくれてるわけや」田中さんは言った。「全部を同時に」
「そうです」
「そら、なくてはならんわけやな」田中さんは小さく笑った。「機械も、あんたらも」
チューブの中を、田中さんの血液が静かに流れていた。機械が低い音を立てていた。その音の中で、カリウムが、カルシウムが、老廃物が、少しずつ取り除かれていた。
体が同時に守っていたすべてのバランスを、機械が代わりに守り続けていた。
十二月の透析室に、冬の光が差し込んでいた。
今回は電解質の章を書きました。カルシウム、ナトリウム、カリウム、そしてホメオスタシスという全体像まで、十二月の一か月を通して積み上げる構成です。
一番書きたかったのは、田中さんの高カリウム血症の場面です。透析の間隔が三日から四日に延びただけで、カリウムが七・一まで上がり、心電図が変わった。陽介がT波の変化に気づいて動けたのは、教科書の記憶と目の前の波形が「一致した」瞬間があったからです。知識が判断になる瞬間を、今回はっきり書きたかった。
「ナトリウム-カリウムポンプ」の話で、陽介が「電子伝達系のダムの話に似ている」と繋げる場面も気に入っています。体の仕組みは、どこかで必ず同じ原理に行き着く。その繰り返しに気づく快感が、この物語のひそかなテーマです。
最後に真田さんが「機械を動かすことではなく、機械が守っている均衡を読み続けることだ」と言う場面は、CEという職業の核心を言い切った言葉として書きました。そして田中さんが「なくてはならんわけやな。機械も、あんたらも」と言う場面で、第12章を閉じられたことが、今回一番満足しているところです。
