第1章 15
１５
首都医科大学附属病院 個別化医療部門が主催するパネル検査結果に関する討論会、エキスパート・パネルは週一回の頻度で行なわれている。
そこにはそれぞれの患者の主治医を始め、鷲尾や鴇田などの個別化医療部門の医師、熊谷などの病理医、放射線科の医師、看護師、検査技師など、多くのがん治療に関わる専門職が参加している。
がんゲノム医療が注目されている昨今にあっては、参加者も多く、時には専門的な議論も活発に行なわれる会になっていた。
プロジェクターでスライドを映写しながらのために薄暗くなった会議室には、すでに三十人以上の参加者が集まっている。
「患者さんは六十歳の男性、膵臓癌の患者さんです」
まずは、主治医である白鳥がこれまでの経過、治療ないようについて概説する。
肝胆膵内科の腫瘍分野で活躍する白鳥のプレゼンテーションには、無駄がない。
診断にいたった根拠、治療選択の根拠、その評価、次に行なった治療の内容。
全ての情報を過不足なく、よどみなくプレゼンテーションする。
そんな白鳥の様子を見て、鴇田は心強さを感じていた。
今日のエキスパート・パネルでは、いつも以上に難しい議論をしなければならない。
この場で最終的にどんな結論を出すのだとしても、どれだけ意味のある議論ができるかが大事だ。
そのために鴇田も準備はしてきているが、患者の診療を直に受け持ち、主治医としての責任を持って適切な医療を行なってきた白鳥の視点は、どうしても必要だった。
「ですから、現在は治療の最終ラインとなるTS-1の内服療法を行なっています。
腫瘍マーカーはかろうじて横ばいですが、今後原疾患の進行が見られた場合、次の治療選択がないことから個別化医療部門にコンサルトさせていただきました」
白鳥が手短に経過についてまとめてくれたので、議論をするための時間も十分ある。
「白鳥先生、ありがとうございました。
では、私のほうからパネル検査の結果と結果に基づいた治療選択について報告させて頂きます」
参加者の手元には、今回の検査結果の概略を示した資料が配布されている。
前方のスライドも検査結果を表示したスライドに切り替わっている。
専門職が集まるエキスパート・パネルでは参加者にもある程度の予備知識はあるため、余計な説明は基本的に必要ない。
鴇田はすぐに本題に入ることにした。
「今回行なったパネル検査は、初回診断時の組織検体を用いた検査としました。
結果はお手元の資料と前方のスライドの通りです。
今回見つかった変異はTP53、KRAS、CDKN2Aの変異です」
会場の雰囲気が、一気に静かになる。
多くの参加者が、これだけの情報で現実的な治療選択がほとんどないことを察しているのだ。
毎週エキスパート・パネルを繰り返していると、結果として見つかる変異のパターンはおよそ似ていることに気付いてくる。
治療選択に繋がる変異と繋がりにくい変異というのも自ずと分かってくる。
ここまでの反応は、想定の範囲内だ。
鴇田はプレゼンテーションを続ける。
「ご存知のようにTP53はがん抑制遺伝子で、今回明らかになった変異のパターンはTP53の不活化変異であることが分かっています。
がん抑制遺伝子の不活化によってがん細胞の増殖が促進されている可能性が考えられますが、これまでのエキスパート・パネルでも報告しているように、現時点でTP53の不活化変異に対する臨床的に有効な治療は確立していません」
前方のスライドで、TP53遺伝子の分子生物学的な作用機序を示した図を示しながら、鴇田はほとんどお決まりの台詞になってしまった説明をした。
手元のマウスをクリックして、次のスライドに切り替えながら鴇田は次の説明に移った。
「次にKRASですが、こちらは細胞の増殖に関わる遺伝子です。
今回見つかった変異のパターンは活性化型の変異ですので、がん細胞の増殖を亢進させていると考えられます。
治療についてはいくつかの薬剤が候補として開発されていますが、現時点では治療効果があったとする報告はなく、また現時点で参加可能な治験もみつかりませんでした」
KRASの変異についても、すでに何度もエキスパート・パネルで議論されてきた内容だった。
せっかく三つの変異が見つかっても、そのうちの二つは現実的な治療に結びついていない。
参加者の表情も、白鳥の表情も心なしか暗くなる。
「最後に、CDKN2Aです。
こちらはCell Cycle Pathwayに関わる遺伝子で、CDK4/6を抑制し、細胞分裂を抑制する働きを持っています。
今回の変異はCDKN2Aの不活化変異であり、この変異によって細胞分裂を抑制する機構に破綻が生じている可能性が考えられます。
この変異に対して有効性が期待される薬剤として、すでに開発された薬剤としてはパルボシクリブというCDK4/6の阻害薬があり、乳がんではすでに保険承認されています。
膵臓癌では承認されていませんが、同様の作用機序を持った新規薬剤が開発されていて、その第一層試験が現在近隣のがん専門施設で実施されています。
幸い治験の参加枠にはまだ余裕があることを確認済みですので、当該施設へ紹介することで治験参加ができる可能性があります」
第一層試験とは、薬剤開発の治験として最初の段階に行なわれる治験である。
新規に開発された薬剤はその安全性を確認する必要があるが、いくら動物実験を繰り返しても人間に投与した時に安全であることを確認するためには人間に投与するしかない。
そこで、少ない量からでも新規薬剤を投与し、徐々に増量しながら安全性を確認する、というのが第一層試験の目的になる。
ただし、使用するのは実際に開発された新規薬剤であり、この治験のなかで投与された薬剤によって治療効果を得ることができる可能性もあり得る。
もちろん、実際に治療効果が得られる可能性は決して高くはないが、現状で新規開発された薬剤をいち早く使用してもらうためには、この第一層試験に参加する以外には方法がなかった。
治療の手だてがあると分かって、少しだけ参加者にも安堵の表情が浮かぶ。
ただし、問題はここからだ。
治療の手だてがあるということと効果の見込みがあるということは、必ずしも同値ではない。
本当に治験で効果が期待できるのか。
その治験に参加する意味は本当にあるのか。
その議論を深めるために、鴇田は次のスライドを表示した。
