第七十話バステト♀「絵三枚」
洞窟の天井は崩れ落ち、岩壁が砕け散る中、覚醒した佐藤太郎と魔王ロビン・フッドの戦いは激化の一途を辿っていた。佐藤太郎の肉体はもはや人間のものではなく、漆黒の肌に浮かび上がる紋様は脈動するように光を放ち、その動きはまるで影と光が交錯するかのようだった。
「面白い、面白いぞ！こんな化け物と戦えるとはな！」
魔王ロビン・フッドは興奮しきった様子で、手にした剣から闇のオーラを放ちながら佐藤太郎に切りかかる。だが、佐藤太郎の動きはそれを上回る速さだった。彼の体は自在に変形し、ロビン・フッドの剣をかわすや、腕を伸ばして逆に相手の胸を貫こうとする。
「くっ！」
ロビン・フッドは間一髪で避けたが、その隙に佐藤太郎はさらに変貌を遂げた。背中から翼のようなものが生え、洞窟の狭い空間を自在に飛び回る。二人の動きは人間の目には追えず、ただ残像が残るのみ。
「貴様、一体何者だ！」
「俺はただ、お前を殺して万能草を手に入れるだけだ！」
佐藤太郎の声はもはや人間のものではなく、低く、響き渡るような音色だった。彼の怒りは洞窟全体を揺るがすほどの力となって現れていた。
「面白い！ではこれでどうだ！地獄の業火よ、我が敵を焼き尽くせ！インフェルノ・ブレイズ！」
ロビン・フッドが唱えると、洞窟全体が赤く染まり、炎が佐藤太郎を包み込む。だが、佐藤太郎は炎の中から悠然と姿を現し、その炎を吸い込むかのように体を光らせた。
「そんなものでは俺は止まらん！」
佐藤太郎はロビン・フッドに向かって突進する。その速度は音速を超え、洞窟の壁が衝撃波で砕けていく。ロビン・フッドは必死に防御するが、佐藤太郎の一撃は彼の防御を貫通し、肩を深く切り裂いた。
「ぐあっ！」
ロビン・フッドは血を吐きながら後ずさる。だが、彼の目にはまだ闘志が燃えていた。
「まだまだ！これで終わりではない！」
彼は自身の血を剣に塗り、さらに強力な闇の力を引き出す。一方、佐藤太郎もさらに変貌を遂げ、体から無数の触手のようなものを生やし、ロビン・フッドを四方八方から攻撃する。
二人の戦いはもはや単なる剣術や魔法ではなく、次元を超えた力のぶつかり合いとなっていた。その時
バステトが現れた。
「貴方達は私が助けるわ！」
「信じてやる！助かるぜ！アダルッ！ミウラの亡骸を連れてそいつについて行けッ！」
「貴方もついてきた方がいいわ！」
「俺は何としてもロビンフッドを殺すッ！」
佐藤太郎はこれ以上ロビンフッドが悪事を為さない様に殺す事を決意した。アダルとミウラがバステトの近くに行くとバステトは「私に触れてッ！」と言いバステトに触れると瞬時に光り消えた。どうやら瞬間移動した様だ。
「.....まさか瞬間移動出来る獣がこの世にいるとはな.....」
ロビンフッドは驚きながらそう呟いた。
ロビンフッドと佐藤太郎の激闘で洞窟は完全に崩壊し、二人は外界に出てしまう。そこでは、ゴブリンの巣の周囲の森が二人の戦いの余波で次々と消えていく。
「これ以上戦えば、この辺り一帯が消し飛ぶぞ！」
彼らの戦いはもはや誰にも止められないところまで来ていた。
「終わりだ！」
佐藤太郎は最後の力を振り絞り、全身から放たれる光でロビン・フッドを包み込む。ロビン・フッドは必死に抵抗するが、その光は彼の体を少しずつ消し去っていく。
「くそっ…こんな化け物に負けるなど…」
ロビン・フッドの言葉はそこで途切れ、彼の体は完全に光に消えていった。魔王ロビンフッドの生首を切断し戦いは終わった。
佐藤太郎は元の姿に戻り、息を切らしていた。彼の周りには、戦いの跡が広がっていた。彼は倒れた仲間のもとへと歩いていく。
「すまない、ミウラ…俺はもっと早く力に目覚めてコントロールするべき能力だった。」
一方バステトにより救われたアダル♀とミウラ♂は近くの村に瞬間移動された。
「ここの村医者は名医よッ！もしかしたらそこのミウラも復活出来るかも知れないわッ！早く駆け込んでッ！あそこにあるわ！」
バステトの肉球が指し示した所には病院があった。
「一縷の望みにかけるわッ！」
アダル♀が病院に行くとそこには名医ルートヴィヒ・ヴィルヘルム・カール・レーンがいた。
「早急に緊急手術が必要です。ちょっと患者を診れば分かる事です。今から緊急手術をします。手術同意書にサインして下さい。」
アダル♀が手術同意書にサインするとミウラ♂の緊急手術が始まった。ミウラ♂が刺殺されたのはまだ一分しか経っていなかった為助かる可能性があった。手術のステップはこうだ。
①外傷的開胸術（Emergency Room Thoracotomy）
手術室に運ぶ時間がないため、救急外来でそのまま胸を切り開きます。
②心臓縫合術（Cardiorrhaphy）
剣で開いた穴を直接縫い合わせます。心臓は常に動こうとするため、非常に高度な技術を要します。
③大動脈遮断（Aortic Cross-clamping）
脳や心臓への血流を確保するため、一時的に下半身へ行く太い血管をクランプ（挟んで遮断）します。
④大量輸血と体外式膜型人工肺（ECMO）
失った血液を補い、心臓が動かない間、機械で酸素を送ります。
麻酔科医がミウラ♂の身体を麻酔づけすると名医であり執刀医でもあるルートヴィヒ・ヴィルヘルム・カール・レーンが鮮やかな手付きで①外傷的開胸術（Emergency Room Thoracotomy）を行う。
※①外傷的開胸術（Emergency Room Thoracotomy: ERT）は、救急外来で生命の危機に瀕した患者に対して行われる究極の蘇生術です。成功の鍵は「躊躇しない決断」と「迅速かつ正確な手技」にあります。臨床現場で役立つコツと、陥りやすい落とし穴（Pitfalls）をステップごとに解説します。
1. 適応の判断：迷ったら開けます。ただしルールを守ります。
コツ: 心停止してからでは救命率は激減します。「PEA（無脈性電気活動）への移行」や「急速な血圧低下」など、心停止が切迫した段階で決断するのが最大のコツです。
基準:
鋭的損傷（刺創など）: 受傷後の心停止から15分以内。
鈍的外傷: 受傷後の心停止から10分以内。
注意: 大量出血による心停止では、胸骨圧迫（通常のCPR）は無効です。一刻も早い開胸が必要です。
2. 切開のコツ：第4〜5肋間を「一気に開きます。」
場所: 左乳頭直下（女性は乳房を頭側に持ち上げる）、第4または第5肋間に沿って開きます。
コツ: 肋間を数える時間はもったいないので、「乳頭の少し下」を目安に、胸骨外縁から腋窩後線まで一気にメスを入れます。
深さ: 皮膚・皮下組織・大胸筋まではメスで一気に切ります。肋間筋の層が見えたら、クーパー（剪刀）に持ち替え、肺を傷つけないよう少し浮かせながら一気に切離します。
開胸器の向き: 把手が足側（下側）に来るように設置します。そうしないと、後で大動脈の遮断や心臓の操作をする際に邪魔になります。
3. 心嚢切開：横隔神経に触れません。
コツ: 心タンポナーデを疑う場合、心嚢はパンパンに張っています。鑷子で慎重に心嚢をつまみ上げ、小さく切開を入れた後、クーパーで上下に広げます。
重要: 心臓の側面上を走る横隔神経（白く細い線）を絶対に切らないよう、神経より前（胸骨側）を縦に切開します。
4. 心損傷の制御：縫うより「指」か「ステープラー」
コツ: 穴を見つけたら、まずは指で押さえて止血（Digital pressure）します。
ステープラーの活用: 救急外来での縫合は針刺し事故のリスクが高く、時間もかかります。皮膚用ステープラー（スキンステープラー）で傷口をガチャンと閉じるのが、迅速かつ安全な最新のコツです。
バルーン: 指で抑えきれない大きな穴は、フォガティカテーテルやフォーレカテーテルを挿入してバルーンを膨らませて止血する方法もあります。強く引きすぎると穴が広がるので注意です。
5. 大動脈遮断：食道と間違えない
コツ: 下行大動脈は背骨の前、食道のすぐ横にあります。経鼻胃管（NGT）が入っていれば、食道は管の感触で判別可能です。
手順: 左肺を頭側へ押しやり、脊柱の左前にある「ゴム管のような弾力」のある管を指で確認します。大動脈の周囲を指で剥離し、大動脈遮断鉗子で挟みます。
効果: これにより、脳と心臓への血流を維持しつつ、腹部や下肢への出血を一時的に止められます。
6. 開胸心マッサージ：両手で包み込む
コツ: 指先で押すと心筋を突き破る恐れがあります。両手で心臓を挟み込み、手のひら全体で「揉む」ように圧迫します（片手で行う場合は、親指と他の指で挟むのではなく、心臓を脊柱に押し付けるようにします）。
失敗しないためのポイント（Pitfalls）
自己防護（PPE）: ERTは血液曝露のリスクが極めて高いです。ガウン、ゴーグル、手袋（できれば二重）は必須です。
右側の損傷: 左を開けても原因（右肺の損傷など）にアクセスできない場合は、躊躇なく胸骨を横断してClamshell（両側開胸）に移行します。
この手技はチームワークが重要です。リーダーが「開胸する」と宣言した瞬間に、開胸セット、ステープラー、開胸器、吸引が揃うよう、日頃からシミュレーションしておくことが最大のコツと言えるかもしれません。
※②心臓縫合術（Cardiorrhaphy）は主に穿通性外傷（刺傷など）による心破裂や、術中の心筋縫合を想定したセオリーとなります。
1. 一時的な止血と視野の確保
指による圧迫（Digital Control）： 出血部位をまずは指で直接軽く圧迫し、血流をコントロールして視野を確保します。
フォーリーカテーテルの活用： 裂創が大きく指での圧迫が困難な場合、フォーリーカテーテルを創部から心腔内に挿入し、バルーンを膨らませて内側から牽引することで一時止血を行う手法があります。
2. 適切な縫合糸と針の選択
非吸収性モノフィラメント糸： 組織反応が少なく滑りの良いポリプロピレン（プロリンなど）の太さ2-0または3-0がよく用いられます。
丸針（Taper Point）： 心筋組織を切り裂かないよう、先端が鋭利な角針ではなく丸針を使用します。
プレジェット（人工布）の使用： 心筋は非常に脆いため、糸が組織を割いてしまう（Tear out）のを防ぐ目的で、テフロンフェルトなどのプレジェット（当て布）を伴った縫合が標準的です。
3. 縫合手技のセオリー
マットレス縫合： 組織にかかる張力を分散させるため、プレジェット付きのU字縫合（水平マットレス縫合、または垂直マットレス縫合）が基本となります。
冠動脈の保護： 創傷が冠動脈の近傍にある場合、縫合によって血管を一緒に結紮して虚血を引き起こさないよう、糸を冠動脈の「下」にくぐらせて縫う必要があります。
結紮の力加減： 心室の筋肉は脆く、強く締めすぎると糸が組織を食い破ってさらに裂開を広げてしまいます。「出血が止まる必要最低限のテンション」で優しく結紮を止めることが最大のコツです。
4. 心室と心房のアプローチの違い
心室（Ventricles）： 壁が厚く内圧も高いため、前述のプレジェット付きマットレス縫合でしっかりと組織を寄せて補強します。
心房（Atria）： 壁が非常に薄く、内圧が低いため、サンスキー（Satinsky）などの無外傷性鉗子で出血部を直接クランプし、その下を連続縫合や単純結節縫合で閉鎖することが一般的です。
※③大動脈遮断（Aortic Cross-clamping）人工心肺を用いた心臓血管外科手術において、大動脈遮断（Aortic Cross-clamping: AXC）は無血視野の確保と心筋保護（心停止）を行うための極めて重要なプロセスです。手技に伴う致命的な合併症（脳梗塞、大動脈解離、大動脈損傷など）を防ぐための、外科的なセオリーやコツは以下の通りです。
1. 遮断部位の入念な評価（脳塞栓の予防）
大動脈遮断における最大の敵は、大動脈壁に付着したプラーク（アテローム）や石灰化の飛散による脳梗塞です。
ソフトスポットの探索： 術者の指による触診だけでなく、上行大動脈エコー（Epiaortic ultrasound）を用いて、大動脈壁が柔らかく、プラークや肥厚のない安全な部位（Soft spot）をミリ単位で見極めます。
遮断位置の微調整： どうしても石灰化が強い場合は、遮断部位を少し遠位（弓部寄り）にずらしたり、場合によっては超低体温での循環停止（遮断鉗子を使わない方法）に切り替えるなど、柔軟な判断が求められます。
2. 血圧と送血量のコントロール（大動脈解離の予防）
遮断鉗子をかける瞬間と外す瞬間は、大動脈の壁に局所的な物理的ストレスが大きくかかります。
チーム連携での降圧： 鉗子をかける直前に、人工心肺を操作する臨床工学技士（Perfusionist）や麻酔科医に合図を出し、一時的に送血量を下げて血圧を落とします（一時的な低血圧状態を作る）。これにより、大動脈壁が破綻するリスク（医原性大動脈解離）を最小限に抑えます。
3. 鉗子の選択と適切な操作
鉗子の選択： 患者の大動脈の太さやアプローチ（正中切開か、MICSなどの低侵襲手術か）に合わせて、適切なカーブと長さを持つ大動脈遮断鉗子（DeBakey型、Cosgrove型など）を選択します。
愛護的なクランプ： 大動脈の裏側にある肺動脈や右心耳などの周囲組織を巻き込まないよう、直角かつ平行に鉗子を進めます。必要以上に強く握り込まず、「血流が完全に遮断される最低限のノッチ（段階）」で鉗子を固定し、血管壁の挫滅を防ぎます。
4. 迅速な心筋保護液（Cardioplegia）の注入
大動脈を遮断した瞬間から、心筋は虚血（血流が不足した状態）に陥ります。
遮断が完了したら、大動脈基部（または冠静脈洞）から直ちに冷たい心筋保護液を注入し、速やかに心臓を電気的・機械的に停止させ、心筋のダメージを最小限に食い止めます。
5. 遮断解除（Declamping）時の空気抜き
手術を終えて鉗子を外す際の手技も非常に重要です。
デエアリング（De-airing）： 心腔内や大動脈内に空気が残ったまま遮断を解除すると、空気が脳や冠動脈に飛んで塞栓を起こします。患者の頭側を下げ、心臓を揺すったり大動脈基部から空気を吸い出したりして、徹底的に空気を抜いてから、ゆっくりと鉗子を解除します。
※④大量輸血と体外式膜型人工肺（ECMO）が最後の要です。
1. 大量輸血 (MTP) のコツ
大量輸血の成功は「準備」と「スピード」、そして「合併症の先回り管理」にかかっています。
比率は 1:1:1 を目指します。
赤血球(RBC)：新鮮凍結血漿(FFP)：血小板(PC)を 1:1:1（またはFFPを多め）で投与するのが現在の国際標準です。RBCばかり先行すると希釈性凝固障害が悪化するため、FFPを早期から「先制攻撃」気味に投入するのがコツです。
「温める」を徹底します。
Level 1（レベルワン） などの急速加温輸液装置を必ず使用してください。冷たい血液が大量に入ると、心停止を誘発するだけでなく、酵素活性が落ちて凝固機能が働かなくなります。死の三徴：低体温・アシドーシス・凝固障害の可能性があります。カルシウム(Ca)を補充します。輸血製剤に含まれるクエン酸が血中Caをキレートし、低カルシウム血症を引き起こします。Caは心収縮と凝固に必須です。目安としてRBC 2〜4単位ごとにグルコン酸カルシウムを補充するなど、動脈血液ガスでイオン化Caを頻回にチェックしましょう。「コマンダー（指揮官）」を決めます。輸血をオーダーする人、ルートを確保する人、輸血を運ぶ人、記録する人。人手があっても混乱すると遅れます。誰が全体を統括するかを明確にします。
2. ECMO 管理のコツ
ECMOは導入よりも「その後の微調整」が予後を左右します。
【共通のコツ】
チャタリング（回路の震え）への対処
脱血管がブルブル震えるのは、血管壁を吸っている証拠（脱血不良）です。原因は「脱水（前負荷不足）」か「脱血管の位置ずれ」がほとんどです。まずは急速輸液を行い、改善しなければエコーでカニューレ位置を確認してください。
回路内圧のモニタリング
P1（脱血圧）、P2（人工肺前圧）、P3（人工肺後圧）を監視します。
Δ
P
ΔP
(P2-P3) が上昇してきたら、人工肺内での血栓形成や劣化のサインです。
【VA-ECMO（循環補助）のコツ】
下肢虚血を絶対に防ぐ
太い送血管で大腿動脈を塞ぐため、足先が腐るリスクがあります。導入後4時間以内に、遠位側を灌流する 「順行性下肢灌流カニューレ（Distal Perfusion）」 を追加することを検討してください。
North-South症候群（ハーレクイン症候群）への注意
自己心が回復してきたとき、自己肺が悪いと「上半身は低酸素血症（自己肺からの血液）、下半身は酸素化（ECMOからの血液）」というねじれ現象が起きます。右手のSpO2を必ずチェックし、低ければ人工呼吸器の設定を上げるか、V-A-V ECMOへの移行を考慮します。
【VV-ECMO（呼吸補助）のコツ】
Lung Rest（肺を休ませる）
ECMOが回っている間は、人工呼吸器の設定を「低め（プラトー圧 20-25cmH2O以下など）」にして肺を休ませます。これを守らないと、機械的換気による肺損傷（VILI）が治りません。
再循環（Recirculation）の最小化
送ったばかりの酸素化血を、隣の脱血管ですぐ吸い込んでしまう現象です。脱血管と送血管の距離（カニューレの先端位置）が重要です。送血と脱血の色に差がなくなったら、位置調整が必要です。
3. 実践的なアドバイス：トラブルを避けるために
「止血」が先か「ECMO」が先か：
活動性出血がある状態でのECMO導入は、抗凝固療法（ヘパリン等）により致命的な出血を招く可能性があります。可能な限り外科的止血やIVRを優先するか、抗凝固薬を極少量（あるいは一時中断）にする勇気が必要です。
チームの合言葉：
大量輸血やECMO導入時は、「現在、輸血は何単位入ったか？」「ACT（凝固時間）はいくらか？」「足の血流はあるか？」を、チーム全体で声出し確認することが最も確実な安全策です。どちらも非常に難易度が高いですが、「低体温にさせない」「凝固（Ca含む）を放置しない」「回路の圧変化を見逃さない」 の3点を意識するだけで、管理の質は劇的に向上します。
こうして一週間後ミウラ♂は意識を取り戻した。其れ迄の間バステトが佐藤太郎を探し出してミウラ♂がいる病院に案内していた。
「ミウラーーァ！生きていて嬉しいぞ！」
佐藤太郎の泣きながら話す声にミウラは照れた。
「俺が死ぬ訳ないだろう？」
ミウラの声はいつもより小声で聞こえた。そんな所に名医ルートヴィヒ・ヴィルヘルム・カール・レーンが佐藤太郎を見て訝しんだ。
「私にはスピリチュアル能力があるのだが、君は途轍もない返り血が見えるね。」
名医ルートヴィヒ・ヴィルヘルム・カール・レーンの言葉に佐藤太郎は狼狽えた。
「どういう事です？」
「君はこれから更に生物を殺す事になるだろう。それは君の異能が一番良く知っているのではないか？それから手術代1億€ちゃんと支払い給えよ！」
佐藤太郎の心には覚醒した力への不安と、これから待ち受けるであろう借金地獄の戦いへの覚悟が芽生え始めていた。
この物語は、まだ始まったばかりだった。
