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7.ひみつのぶんせき

ママはノートとペンをもってきました。

「おそとでは、まずあいてをあんしんさせる。

でも、ほんとうになおしたいことは、ちゃんとかんがえるのよ」

「①なにがおきたか」

「②どうしておきたか」

「③どうしたらもうおきないか」

コテツのめはきらきらしました。

「①かびんがたおれて、かびんがわれちゃった！」

「②ぼくのてがあたったこと。それから、かびんがはしにあったこと！」

「③はしるばしょをきめる！かびんはまんなかにおく！」

ママはノートにおおきなはなまるをかきました。

「すばらしいわ。

それがほんとうの『かいけつ』よ」

解説

対外的な謝罪（感情的初期消火）を終えた後、内部組織において速やかに「ノーブレイム（個人を責めない）文化」のもとで事後検証（Postmortem）を行うことが極めて重要です。

当事者に恐怖心を与えない環境を整えることで初めて、「ヒューマンエラー（走って当たった）」と「構造的欠陥（端に置いてあった）」の双方が抽出されます。

表面的な反省文の提出で満足せず、プロセスと環境の再設計へ落とし込むことこそが、組織における真の恒久対策となります。