【文書 0354】カドミウム軍医部 診療記録（写し）
患者識別：志乃 ［個人情報保護規定により名のみ表記］
所属 ：カドミウム第三班 班長
診察日時：再編3年5月18日 03:47
診察者 ：早坂 瑞穂（カドミウム軍医、医学博士）
診察種別：戦闘従事後 標準健康確認
診察番号：MD-3-X-0518-02
【1. 主訴】
本人申告：特記なし。
診察者所見：本人の発言数、平時より約4割減少。
質問への応答に、平均1.8秒の遅延あり（基準値0.6秒以下）。
【2. 身体所見】
体温 ：36.5℃（正常）
脈拍 ：72/分（正常、ただし入室時 88/分、安定まで約3分）
血圧 ：118/76（正常）
呼吸 ：18/分（正常）
瞳孔 ：左右対称、対光反射正常
体表 ：**右手背部に切傷1箇所**（長径約1.2cm、新鮮、滲出なし）
【3. 切傷の処置】
本人申告：「いつついたか覚えていない」
処置 ：洗浄、消毒、テープ閉鎖
備考 ：開口部への感染体由来体液接触の可能性について、本人に確認。「ない」との回答。本職、これを記録のみに留める。
PEP（暴露後予防）の適応について：
・本職は本患者にPEP適応の検討を口頭で提案した。
・本患者は「必要ない」と回答し、提案を辞退した。
・PEPは本人同意なく実施できない。
・本職はこの判断を記録のみに留めた。
【4. 神経学的所見】
意識清明、見当識保持。
小脳症状、錐体路症状、いずれも陰性。
ただし、診察中、患者は右手切傷部位を、診察者の質問とは無関係に、複数回（4回計測）視認する動作あり。
【5. 心理状態】
強い情動反応なし。ただし、診察終了時、患者は退室直前に
以下を質問した。
「先生は、転化体を見たことがありますか」
本職：「臨床的所見としては」
「立ち会ったことは」
本職：「ある」
「最初の自覚症状は、何ですか」
本職、回答した。「個体差が大きい。一概には言えない」
これは事実である。同時に、十分な回答ではない。
患者、それ以上の質問なし。退室。
【6. 判定】
身体的異常：認めず。
所見継続観察：必要（72時間後 再診を勧告）。
【7. 附記】
本記録は標準形式に従い記載した。
本職の臨床的判断として、記載されていない観察事項が複数存在する。
これらは別途、本職の個人診療ノート（非公式）に記録する。
特に：
患者がPEPを辞退した理由について、本職は懸念を抱いている。
PEPは予防的措置である。受けて損のあるものではない。
にもかかわらず辞退するのは、何らかの判断的選択を伴うものである。
ただし、これは医学的判断の範囲を超える。
記録のみに留める。
署名：早坂 瑞穂
【整理者注】 本診療記録において、患者がPEPを辞退した記録は、本資料群中で 特記される最初の事例である。
当時、PEPは曝露の可能性がある全ての隊員に対して提案される 標準措置であった。辞退例は極めて稀であり、本資料群中、再編3年 までに確認できる辞退例は3件のみ。
うち2件は、その後の経過観察で転化が確認されている。
1件、すなわち本記録の患者の経過については、本資料群中、 明確な追跡記録が存在しない。
