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看護記録
出所：□□地域医療センター
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［来院経緯］
母親同伴。
「天至に行く」と述べて外出。
翌々日早朝、自宅玄関前に立っていた。
帰宅後の様子は以下のとおり。
・皮膚を掻きむしり、制止に応じない
・一点を見つめたまま、長時間動かない
・その間、家族の呼びかけに無反応
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［主訴］
「笛が鳴り続けている。」
「何かを書かれた。外ではない。」
「戻したものを戻してほしい。」
「書き込みをやめさせろ。」
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［初診時所見］
意識ははっきりとしている。
見当識は保たれる。意思疎通は可能。
左前腕に表皮剥離。
被注察感や体感異常が認められる。
暫定診断：急性ストレス反応
対応：自傷があるため、任意入院。経過観察。
ベンゾジアゼピン系薬剤の投与を検討。
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［看護記録］
入院第1日
しきりに明るさを気にする。
入院第2日
夜間、腕を掻きむしる。
入院第3日
皮膚科診察。異常なし。
入院第4日
笛の音がひどいとの訴え。
入院第5日
耳鼻咽喉科診察。異常なし。
入院第6日
病室に立ち、身動きせず。
入院第7日
ベッドに水濡れ。壁に落書き。
「名こそとうとき」
ベッドには、薄い紙片のようなものが積み上がっている。
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［担当医メモ 入院第4日］
患者の腕部の傷を確認。
何らかの文様にも見える。
患者から以下の発言あり。
「なこそとうとき」
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［担当医メモ 入院第7日］
私自身の左腕に帯状の発赤。
感染性か。形状が気になる。
どうするかは、まだ、決めていない。
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［皮膚科医師所見］
前腕部に複数の糜爛。
掻破による文字状の瘢痕。
ステロイドを処方し、経過観察。
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二十XX年六月九日
