2008年10月11日 診療録(基本情報)
変更履歴
2011/07/11 小題変更 10月6日 → 10月11日
2011/07/11 記述修正 修正日：2008年10月6日 → 記載日：2008年10月11日
2011/08/09 記述修正 C/S(帝王切開) → C/S
2011/11/16 罫線はみ出し修正
2011/11/30 誤植修正 タブ文字 → ブランク
カルテ（精神神経科）1頁目：基本情報
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作成日：2008年10月1日
修正日：2008年10月11日（変更箇所は『→』で記載）
◆患者の氏名：仁科 棗(にしな なつめ)
◆生年月日：1994年2月7日
◆年齢：14才
◆性別：女
◆住所：東京都大田区田園調布3-34-XX
◆電話番号：03-3721-XXXX
◆職業：学生
◆担当医：
消化器・一般外科 消化器・一般外科副部長 村山准教授
総合診療内科 総合診療内科副部長 石橋准教授
呼吸器外科 呼吸器外科副部長 広田准教授
小児外科 小児外科副部長 橋本准教授
腎泌尿器外科 腎泌尿器外科副部長 斎藤准教授
脳神経外科 脳神経外科副部長 伊藤准教授
心臓血管外科 心臓血管外科副部長 大平准教授
乳腺・内分泌外科 乳腺・内分泌外科副部長 寺内准教授
整形外科 整形外科副部長 羽田准教授
形成外科 形成外科副部長 山本准教授
腫瘍内科 腫瘍内科副部長 高橋准教授
呼吸器・感染症内科 呼吸器・感染症内科副部長 芦田准教授
循環器内科 循環器内科副部長 小泉准教授
血液内科 血液内科副部長 麻生准教授
消化器・肝臓内科 消化器・肝臓内科副部長 平沼准教授
腎臓・高血圧内科 腎臓・高血圧内科副部長 佐藤准教授
代謝・内分泌内科 代謝・内分泌内科副部長 大隈准教授
神経内科 神経内科副部長 森准教授
リウマチ・膠原病・アレルギー内科
リウマチ・膠原病・アレルギー内科副部長 安倍准教授
産科・婦人科 産科・婦人科副部長 三木准教授
小児科・新生児科 小児科・新生児科副部長 原准教授
皮膚科 皮膚科副部長 岡田准教授
眼科 眼科副部長 林准教授
耳鼻咽喉科 耳鼻咽喉科副部長 中曽根准教授
放射線科 放射線科副部長 黒田准教授
麻酔科 麻酔科副部長 岸准教授
神経精神科 神経精神科副部長 宇野准教授
臨床検査部 臨床検査部副部長 阿部准教授
病院病理部 病院病理部副部長 小磯准教授
リハビリテーション部 リハビリテーション部副部長 桂准教授
輸血部 輸血部副部長 池田准教授
感染制御部 感染制御部副部長 竹下准教授
◆病名転帰：
※精神疾患以外は担当各科のカルテを参照。
◆CC(患者の主訴)：
→軽度の頭痛、胸痛、腹痛
→軽度の虚脱感、倦怠感
→軽度の動悸、眩暈、立ち眩み
◆PI(現病歴)：
1995年 MNTS(多発性壊死性腫瘍症候群)
1997年 慢性左心不全
1999年 慢性腎不全
2000年 慢性肝不全
2004年 慢性呼吸不全
その他上記疾病に伴う合併症多数。
※各疾病の詳細は担当各科のカルテ参照。
◆PH(既往歴)：
・胎児期
1993年 臍帯辺縁付着、くも膜嚢胞、胸水貯留、CCAM(先天性嚢胞性腺腫様奇形)、
腹壁破裂、卵巣嚢腫、MCDK(多嚢胞性異形成腎)
・誕生後
1994年 20週に体重666gのELBW(超低出生体重児)として出産。
血友病A、呼吸窮迫症候群、無呼吸発作、未熟児網膜症、頭蓋内出血、
未熟児クル病、未熟児貧血、黄疸高ビリルビン血症
1995年 労作性狭心症
1996年 上室性頻脈(洞性頻脈)、求心性肥大
1997年 短腸症候群
1998年 ダンピング症候群、巨赤芽球性貧血、鉄欠乏性貧血
1999年 尿毒症、腎性貧血
2000年 門脈圧亢進症、肝性脳症
2004年 低酸素血症
輸血あり ※輸血に関しては別紙の輸血部資料参照。
他、通年に渡り感染症多数 ※病名は感染症欄参照。
※各疾病の経過詳細は担当各科のカルテ参照。
◆FH(家族歴)：
父 薬物アレルギー、食物アレルギー
母 子宮筋腫、卵巣癌(右卵巣及び右卵管を摘出)、
卵管破裂、早期出産(C/S(帝王切開)、左卵管摘出)
Pt(患者)は子宮外妊娠で妊娠20週に卵管破裂。
C/Sで胎児と左卵管摘出。
◆SH(社会歴)：
1994年 02月 生後から当院(聖アンナ医科大学附属病院)特別病棟に入院
2002年 04月 自宅療養、リハビリ
2002年 09月 復学
2003年 01月 体調悪化で自宅療養
2003年 04月 当院(聖アンナ医科大学附属病院)特別病棟に再入院
2004年 04月 ミュンヘン大学病院に転院
2008年 04月 当院(聖アンナ医科大学附属病院)特別病棟に転院
14年中12年間が入院生活、9ヶ月間自宅療養。
◆生活歴：
飲酒 なし
喫煙 なし
運動 特になし
食欲 少
便通 やや不良(軟便)
睡眠 不良(入眠困難、中途覚醒)
生理 生理不順、重度の生理痛あり
入院時は当院(聖アンナ医科大学附属病院)特別病棟で特別病棟看護部が管理。
自宅療養時は特別病棟看護部と栄養部特別病棟担当部を中心とした、
専属のNST(栄養サポートチーム)が担当。
◆身体所見：
Ｈｔ(身長) 160.2 cm
ＢＷ(体重) 40.6 kg
ＢＰ(血圧) 91/53 ㎜Hg
Ｐ (脈拍) 104 /m
Ｒ (呼吸) 45 /m
ＢＴ(体温) 37.2 ℃
血液型 AB-(Cis-AB)
◆アレルギー：
・食物アレルギー
甲殻類、卵、小麦、そば、乳(牛乳、乳製品、チーズ)
イカ、牛肉、大豆、鶏肉、ゼラチン、カカオ、アーモンド
・薬物アレルギー
ペニシリン系、セフェム系、アスピリン系
※各成分に対する詳細は別紙リウマチ・膠原病・アレルギー内科資料参照。
◆感染症：
A型インフルエンザ
B型インフルエンザ
C型インフルエンザ
風疹 ※合併症として、関節炎、血小板減少性紫斑病
非定型肺炎
髄膜炎
麻疹 ※合併症として、中耳炎、細菌性肺炎、気管支炎、仮性クループ
水痘
肺結核
結核性髄膜炎
結核性リンパ節炎
結核性腹膜炎
腸結核
皮膚結核
B型肝炎
非結核性抗酸菌症
MRSA感染症
緑膿菌感染症
レジオネラ肺炎
セラチア感染症
口腔カンジダ症
クリプトコッカス症
ニューモシスチス肺炎
接合菌症
サイトメガロウイルス肺炎
サイトメガロウイルス腸炎
トキソプラズマ症
※感染契機・時期・経過の詳細は担当各科のカルテを参照。
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