2009年4月26日 診療録(経過情報)
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2012/08/14 記述修正 小題の句読点削除
カルテ（精神神経科）30頁目：経過情報
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記載日：2009年4月26日
◆主要症状・経過等：
[Subjective(主訴)]
4/21AM～ 朝食後診察
頭痛、不眠、動悸、眩暈を感じる。
<ドイツ語の走り書き>
Krは抗不安剤の投与中止した影響が出始めていて複数のSを訴えていた。
それらは日に日に強まっていてRVSMの警告頻度は数倍に達しており、古賀や大山の指摘通りになっている。
抗不安剤の効果が抜けた後のバウムテスト実施まではKrもスタッフも何とか耐えて貰わねば。
<走り書き終わり>
[Objective(所見)]
4/24PM 昼食後診察
・リハビリ計画のIC実施。
4/26PM 昼食後診察
・5回目のバウムテスト実施
<ドイツ語の走り書き>
24日の全科定例会前の診療時間の間に院長秘書室からOKの出たリハビリ計画最終案のICを行いKrの同意を得た。
今回の同意書には投薬による著しい精神的影響や軽度の障害が発症しても生命に支障がない限りは復学実現を優先すべく治療を行うと記載されている。
同意書の内容は院長秘書室から送られて来たものでこの内容はKrの意思により明記された記述だとして修正は許されていない。
この記載は私の主義からすれば消し去りたいくらいだったのだが指示通りにそのままの内容でICを実施した。
26日の昼食後の検診で、本来であれば抗不安剤を中止して暫く期間を置いてからの実施としたかったのだが、もうこれ以上延ばすとリハビリ計画に影響を及ぼすのであまり良いコンディションとは言えないが現段階でバウムテストを実施する事にした。
今回のタイミングでの分析実施は今後のデータとしてKrの精神的な変化を時系列的な経過で確保しておきたいと言う私的な理由が大きく、今はKrにとって大きな進路変更点の筈で研究者としてその時点のデータは是が非でも欲しかったのが本音だ。
そんな私の内情などは知らずKrはこちらの要求に従いバウム画の作成に応じた。
Krはなかなか手が進まない様子でやはり箱庭とは違ってバウム画は描き辛い様だ。
最初の10分は白紙のままであったが一度描き始めると長時間手が止まる事もなく描き続けていた。
<走り書き終わり>
[Assessment(分析)]
4/26 バウムテストの検証及び分析。
(1).バウム画の検証結果
全体の印象としては前回と比べると随分生命力と勢いのある樹になっているが、全ての枝があったとすると幹が枝葉を支え切れずバランスが取れていない樹だと感じた。
配置としては描いた樹は画用紙のほぼ中央に描かれていた。
根は地中に隠れて見えていない。
根元は細めの幹から僅かに膨らんでいるがそのまま地中に刺さっているかに見えており、あまり根を張り支えている様には見えない。
幹は若干細く頼りない印象で下の方には折れた大枝や大きな切り株がいくつかあり、上部の枝の付け根部分のすぐ下には左側から幹を支える様に太い棒が添えられている。
枝の付け根は指状に伸びていて数本の大枝へと分岐しているものの、一本以外は分岐してからすぐの所で折れている。
大枝は大半が折れているが一本だけ右上へと向かう大枝だけが折れておらずにそれは上方へと力強く伸びている。
小枝は断ち切られた様に短くて先端が開いている。
樹冠は通常の健康的な樹と比較するととても小さく、両脇へ伸びる枝は大枝の段階で折れており左右への膨らみは全くなく一本だけ上へと伸びている大枝にのみに存在しているだけだ。
樹冠の縁は小さいながらも柔らかい線で描かれている。
葉の状態は一本の線で樹冠の縁として描かれているのみ。
花は伸びている大枝から生えた小枝にいくつか小さく描かれている。
果実は描かれていない。
描線のタイプは折れていない一本の大枝のみがしっかりした筆跡で描かれている。
筆跡の乱れは幹部分がバラバラで固着気味な筆跡であり折れた大枝はか細く脆い線で描かれている。
平面の処理は僅かに影をつけていて相変わらず荒く描いている。
(2).バウム画の分析結果
前回では幹の虚として描かれていた5歳と10歳と12歳にあった大きな心的外傷は今回も折れた枝として描かれている。
前回は明確に描かれていなかった枝の付け根は今回はっきりと指状に分岐して描かれ思春期の年齢相応の描き方をしており、明らかに前回よりも人格的発展があった事を表している。
ただしほとんどの枝が折れているのはその段階を越える際に多くの心的代償を払った証でもある。
指状の枝の付け根の下に添えられた棒は精神的発展を促がした要素を表している。
右上へと唯一伸びる葉と花のある大枝はPtの目指す願望を表していて迷いのない強い筆跡も揺るぎない目的意識の現われである。
Ptは退院と言う機会を得て精神的な成長を遂げたがそれは良好な成長と言うよりは選択的な打算に基づいたものだ。
今まで周囲から隔絶する事で守っていた脆弱な自己しか持たず健全な状態には程遠い。
本来自己の願望を達成する為に必要なのは豊かな人格発展なのだがそれを実現する為の幼少期の地盤は力不足で第三者の力添えなくしては為しえない状況だった。
大枝に象徴される将来への願望を叶えるにはPtの人格発展を停滞させる事無く円滑に進めるべく引き続き支点の棒に象徴される内面を支える支援が必要である。
<ドイツ語の走り書き>
今回の分析結果も例によって都合の良い解釈を加えている。
Krにこれからは外的世界との関わり自らが守る力を与えてやる必要があるのは事実だが、あの支点の棒はそれを現しているのではない。
支えの棒は外界を現す幹の右側面ではなくKrの内面を表す左側面に添えられている。
この棒はKrの人格発展の契機を助けた外部の力ではなくKrの内部にある精神的な支えを表している。
つまりこれが夕凪高校への復学であり、友人を表している。
唯一の大枝に描かれた一筆書きの小さな樹冠や複数の小さな花は今までのKrの描画では見られなかった退行した描画であり、これは抗不安剤の作用が影響していると思える。
だが他の方向性は全ての大枝が折れていたり小枝も先端が開いていたりしているのに対して、この大枝だけが確りと描かれているのはそれだけがKrにとっての目指す唯一の場所だからだろう。
もしこの希望を失えばKrの描く樹は全てが折れた枝しかない枯れ木と化す事を示唆している。
Krは前回の様な無気力にただ周りから言いなりに動いて生きているだけから、唯一の求めるものを掴み取る為に全てを賭けて飛び出したのだ。
この決意の重さは重々胆に銘じておく必要があるだろう。
<走り書き終わり>
[Plan(計画)]
4/24AM 科内会議(議事録確認のみ)
特になし。
4/24PM 全科定例会(ビデオ会議)
・復学リハビリ計画案の発表
・特別査問委員会によるPt診察データ不整合調査結果と処分の発表
4/26PM チームミーティング
・来月からの復学リハビリ計画実行について
<ドイツ語の走り書き>
24日AMの科内会議の議事録は興味を惹く内容ではなかったのでさっと眺めるだけで確認を終えた。
まあ何か問題があれば野津が対応してくれるだろうし、野津で収まらない問題なら私へと連絡が来る筈だからあまり心配していない。
24日PMの全科定例会は私は職場であるKrのマンションからのビデオ会議で出席した。
前回騒ぎを起こして今は特別査問委員会に吊るし上げられている最中の臨床検査部と呼吸器・感染症内科はどちらも欠席で、神経精神科は片山准教授の代わりに野津が出席していた。
この日の最初の議題は、今後のKrの治療計画として復学リハビリ計画の発表でありプレゼンは西園寺主導で実施した。
緻密で完璧主義者らしい西園寺に散々修正させられたのもあって、あの秘書女はプレゼンも質疑応答も文句の付け所もなく対処して私の出番はほとんどなかった。
私は最後の駄目押しとして、治療方針が変わるのもあるのでKrにはこのリハビリ計画の同意を求める必要があり、24日の昼食後の検診時間にCを実施し同意を得た旨をこの場で追加報告しただけだ。
これほどハイリスクで夢の様な計画でありながらどちらの陣営からも反論意見が上がらなかったのは、やはり仁科院長主導の計画であるからかそれともハイリスクをチャンスと見做しているからか。
今の私には聖アンナ内の権力争いに関わる余裕がないのでこれ以上は首を突っ込まない様にする。
この次の議題は特別査問委員会による、Kr診察データ不整合発生の調査結果の報告とその結果に対する処分の発表だった。
こちらはもう言うまでもなくRVSMの計測データは正しい事が実証されて、呼吸器・感染症内科の要請で臨床検査部での検査結果を改竄し虚偽の容態報告を行っていたのが判明した。
データ改竄を行っていた経緯としては治療計画通りの回復を見せないKrの容態を偽装し、自分達に不利益な診療結果を変更する事で都合の良い治療計画へと導く為だったとの事。
このデータ改竄は白聖会全体の意思ではなく最も治療が難航していた呼吸器・感染症内科が単独で計画・実行したものだと証言し、他の内科の担当医達も関与を否定した。
その改竄の値の半分は誤差範囲内であったとは言え診断結果を管理する臨床検査部のシステムに組み込まれた機能となっており、これは組織的な隠蔽の証拠であると同時にもあっさりと不整合を露呈させた原因でもあった。
しかし実際には臨床管理部のシステム操作の不手際と言うよりは呼吸器・感染症内科内の派閥闘争が起因していた様で、呼吸器・感染症内科内担当医である芦田准教授に対立する派閥の工作があり、隠蔽に失敗したらしい。
発見された経緯が工作だろうが陰謀だろうが診療データ改竄の大罪は変わりなく、隠蔽を指示していた芦田准教授と改竄作業に加担していた阿部准教授は今月で副部長の任を解かれ異動が決定した。
それと片山准教授に関しても神経精神科担当医の座を野津へと変えられて、勤務状態の著しい悪化を理由に業務遂行困難と見做して今月で解雇となった。
これで彼の名はブラックリストに載り、聖アンナの息の掛かる系列病院だけでなく関連企業への再就職も出来なくなるだろう。
私としてはこの三人の処分がトカゲの尻尾切りではない事を祈るばかりだ。
25日PMのチームミーティングではチームメンバーへと復学リハビリ計画が来月から実行になる事を伝えた。
この計画で最も重要な立場になる川村からは反論があるかと思っていたのだが、特に反発もなくミーティングは終わった。
しかしミーティング終了後に川村から声を掛けられて、管理業務作業に関してはこなせる自信がないと泣きを入れて来た。
リハビリ要員は最もKrに信頼されていないと余計な手間と弊害を引き起こすので、必要な端役は外部の人間を使うが主担当者は川村以外に適任はいない。
だが今の作業量にそのままリハビリ作業を上乗せしてこなせるほどのキャパシティが川村にあるとは思えず、泣き言ではあるが正しい自己判断だ。
やはり苦手としている管理業務を私がやるしかないか。
また私の作業が増えてしまう……
<走り書き終わり>
◆処方・手術・処置等：
来月より復学リハビリ計画を実施。
<ドイツ語の走り書き>
僅か一週間と言う短い期間で作り上げたKrの復学リハビリ計画は全てが予定通りに達成されてようやく実現可能な、とてもではないが実現しそうにはない夢の様な代物になった。
これは私だけではなく策定に関わった古賀や大山も同意であるが、ただそれは投薬治療を考えない場合であり、投薬ベースでは現実的なものになるかも知れない。
至上命令には逆らえないのもあるのと、シャーリーンの力を上手く生かせれば聖アンナでの薬漬けの状態までには至らずに済むのではないかとも期待している。
と言うよりはもうそれしか手段がない。
私の本来の手法であるKrとの対話で治療を進める方法の最大の欠点は時間が掛かる事で、今回の至上命令の最重要点は期限付きである事だったのだからどうしようもない。
趣味や道楽でKrの治療をしている訳ではないのでたとえそれが私が好まない手段を必要としても、残念ながらそのオーダーに対応しなければならないのが辛い。
これが研究所であれば予算と期間を確保する交渉を行う等の延命措置もあるのだが……
<走り書き終わり>
◆備考：
復学リハビリ計画(概要)
実施内容監修：汐月
実務演習支援：川村
2009/05：コミュニケーション能力回復
様々なタイプの相手に対して耐性を身につける。
実施内容：質問者への適切な返答、他者への問い掛け
到達目標：あらゆるタイプの相手と冷静に会話をこなす
2009/06：一般社会環境順応
一般的な各種社会環境での行動力を身につける。
実施内容：付き添いの元での繁華街の雑踏での行動、一般店舗での買い物
到達目標：不特定多数の相手との応対を可能にする。
2009/07：単独社会行動対応
単独でも支障のない行動力を身につける。
実施内容：単独での他者との会話、公共機関の使用(バス・電車での移動)
到達目標：単独で目的地へ移動し目的を遂行して帰宅する
2009/08：集団学校生活適応
多人数の同世代の人間と合わせた学校生活への耐性を身につける。
実施内容：夏期講習の参加
到達目標：長時間の集団行動に対応し自主的に行動を行う
2009/09：二学期開始と共に復学編入
<ドイツ語の走り書き>
独り言……
この二週間はそれこそ息つく暇がないと言う比喩が相応しい激務な時間を送った。
実際に運用を行ってみて痛感したのは、全ての責任をTRたる私にした事による弊害だった。
川村からは専属主任RNの仕事である専属RNの統括とスケジュール管理の事でどうすれば良いか判らないと毎晩相談に来られて、結局半分は私が手を出してそれを模倣する様に指南していた。
古賀と大山からはシビアな設定でやたらと反応するRVSMの警告アラームの度に状況確認と確認結果の承認を要求された。
聖アンナからは興味本位で計測データを検証しているとしか思えない程のアクセスがあり、そりの数に比例して頻繁に上がる警告の度に複数の診療科の担当医から状況報告依頼が来た。
専属RN達からは業務内容の範疇についての問い合わせや備品の手配手順、聖アンナからの状況報告依頼の要求が反映されて毎回変わる日に3回の診察内容確認で、結局最終確認として私の所まで来てしまいその都度質問攻めにされた。
3時間毎にマンションから聖アンナへ向かう輸送班の荷物確認も最終責任者が私になっている所為でいちいち私にまで確認と承認を求めに来た。
日々のKrの状態報告書をカルテとは別に院長秘書室宛に纏めて報告しなければならず、内容のチェックはあの西園寺で僅かな誤字脱字までも指摘されて翌日に差し戻されてしまい再提出を求められた。
これらに加えて毎日のスタッフミーティングに終末のチームミーティングの取り纏めと、聖アンナで行われる神経精神科の科内会議の議事録チェックと全科定例会のビデオ会議による遠隔参加だ。
科内会議は目を通すだけだとしても全科定例会では特定患者管理部常駐管理チームからの経過報告を最初に行う形式に手順が変えられていて、この為の報告資料も前日までに院長秘書室へと提出しなければならない。
この多忙な状況の中で更に不確定要素が次々と湧いて来るのだからたまったものではない。
今はやるべき事で溢れ返っていてシステムとしてもっとスリム化が必要だと強く感じる、これは今後の重要な課題とすべきだろう。
それともうこれ以上何も新たな事象が増えない事を祈っている。
今週ディーラーから随分と伸びていた、と言うよりは私が確認すらしていなかった納車の知らせが入っていたので、25日の通院の付添を大山に代わって貰い時間を作って納車させた。
うちのマンションへと納車にやって来た営業の担当者は私へと頭を下げっぱなしで、『済みませんでした』と『申し訳ありませんでした』を数え切れないほど繰り返していた。
どちらにせよここ最近は色々と多忙でもっと早い段階で納車されても余裕は全くなかったのでこちらとしては都合が良かったのだが、それは敢えて説明せずに謝らせておいた。
納車が遅延したお詫びとしてガソリンが満タンになっていたので、私としては結果的に得をしただけだった。
今日の半休を逃すと次はいつ休めるかが判らないので、今日のうちに試運転として軽く近場を走って来た。
いざ乗り込むと前の愛車には無かった新車特有の臭いが充満していた。
私はかなり悪臭には敏感な方なのだが、これは不思議と不快とは感じない。
時間もあまり余裕がなかったので始めて使う最新のナビを営業担当者に聞きながら操作して、ナビによると30分程の位置にある大きな公園へと行ってみた。
前はマニュアルだったが今回はATなので運転もかなり楽になったが、まだマニュアルの癖でつい左足を踏み込もうとしてフットレストを踏みしめてしまう。
それについシフトレバーを動かそうとしてしまうのも前の車の癖だが、どちらもその内に慣れるだろう。
後はこれが一番厄介だったのだがドイツと日本では道路が左右逆になっている点で、交差点を曲がる度に対向車線に突っ込みそうになってしまい焦ってしまった。
そんな若干ぎこちない運転をしながら何とか無事に目的地の公園に辿り着いた。
公園の駐車場で幌を開けてオープンにしてみたりボンネットやトランクを開けたりして、色々確認していたらすぐに夕方になってしまい帰って来た。
帰りは幌を開けて走ろうかどうしようか悩んだが空模様が怪しかったのもあり閉めた状態で走って来た。
行きとは違って帰りはかなりスムーズに走る事が出来たので、後数回乗れば大丈夫だろう。
とりあえずはいつでも車が使える様に職場付近に駐車場を確保したい。
そしてそのうち休日の一日で行ける場所を確認して遠出をしてみたい。
これが今の私のささやかな夢だ……
<走り書き終わり>
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