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記録について(飛ばしても可)

少し記録について話をします。

病院や施設によって採用している。

記録の書き方は異なりますので一概には言えないので

そこはご容赦を。

ということで

看護記録の書き方でも比較的あちこちで採用されている。

SOAPという書き方について説明します。

ちなみにSOAPとは

Subject(主観的情報)

Object(客観的情報)

Assessment(考えもしくは可能性について)

Plan(看護計画)

上記の頭文字を取ったものになります。

分かりやすく説明していきたいと思います。

Sについて

これは単純に患者の言った言葉になります。

Oについて

看護師が観察した事実。

大雑把に言えば怪我がどのくらいの大きさか、出血量。

血圧や体温などが該当します。

Aについて

SやOの状態から考えられることを記載します。

分かりやすくいうと、車に引かれて大量に出血している。この状態だと血液が足りなくて心臓が止まってしまうかもしれない。

みたいな感じ。実際にはそんなことは書きませんけど(笑)

Pについて

これは計画と実行みたいな意味合いになりますね。

上の大量出血が予測されれば出血を止血するみたいな。

勿論医師に情報を伝えるって言うのも計画になります。

特に問題がない状況であれば何もせず様子を見守るっていうのも立派な計画の一部になります。

っていうのがなんとなくの看護師が書いてる記録になります。

こういった記録を担当している患者さんの数だけ書くので結構事務作業が多いんです。こういったことをしながら所謂注射だとか検温だとかを時間を見ながら行って行きます。