まったりいこう
『考える技術 臨床的思考を分析する〜第3版〜』
対象ページ 1ー34
範囲 1章および2章
日常的に読書を積み重ねなければならないと思い立ち、将来の自分が読むことのできるように記録をとっていこうと思う。
先日やっと卒業試験も終了したことだし気持ちに余裕があるうちに新たな訓練プログラムを模索しておくかという意図もある。
まぁ、いい。
本書の感想を簡単に記載しておこう。
今回読み終えたのは「1章 診断のプロセス」と「2章 スクリーニングと健康維持」に関してだ。
1章は疾患の診断を下す時の思考プロセスをメカニカルに記載している。
2章では、未発見の疾患を発見するためのスクリーニング検査を行う根拠の決定、あるいは検査を行わない根拠について論じている。
両者とも個別に内容を記述するには非常に情報量が多く、正直に言って、理解しきれていない。
この文章は未来の自分に当てたメモのような役割を期待しているのでザックリと自分が重要であると感じたことをまとめてみたいと思う。
未来の自分よ。もし、さらに深い理解ができたときはこの内容に追加して情報をわかりやすくまとめてくれ。
1章に関する内容は、デカルトの『方法序説』を思わせる作りだったことを最初に述べておこう。
中学生の頃に長岡駅のロータリーで『方法序説』をよんでたときと同じ感想である。
あたまがおかしいくらいにスタートのスタートから考えている。偏執的ともいえるほど精密に思考をしようとしている。
頭のいい人たちの思考には憧れるが、ついて行けない。自分にできるのはひょうそうをなぞり、欠片でも役に立ちそうなところを掬いだす作業なのだろう。
診断推論のモデルと題して1章にかかれているのは
1．問題を同定する（定義する）
2．思い出しやすい方法で鑑別診断の枠組みを作る（問題の原因を適切に発見するための思考プロセスを構築しておく）
3．鑑別診断を整理する
である。
以降は仮説と検証をくりかえすことで、可能性の高い疾患と可能性の低い疾患を峻別してく方法論が記述されている。
思考プロセスの構築には役に立つと思う。未来の自分がいまだ本書を手にしているなら読み直すことで自身を振り返る助けになるのではないだろうか。
これは将来の自分が読み直すために残す読書メモの役割が強い。
そのため、1章で特に注目した2点のみ記述して1章のメモを終わろう。
1点めは鑑別診断に優先順位をつけるときの方法である。ここには4つあるとされる。
「possibilities approach（考えられる原因の全てを等しく生じるものと考えて同時に検査を行っていく方法）」
「probabilistic approach（最も考えられる病態を最初に考慮する。つまり検査前の確率が高いものから考えていく）」
「Prognostic approach（最も重篤な疾患を最初に診断する）
「Pragmatic approch（治療に最も反応しやすい診断を最初に考慮する）」
ここで、最初の総ての可能性を同等に考慮するものが役にたたないと明記されていることに注目したい。ぼくはこのような思考に陥りやすいので、将来読み直しているときに自身を内省してもらいたい。
2点めは閾値モデル；確率の概念化というないようである。
ここには検査閾値と治療閾値という考え方が述べられている。これは、とある疾患の検査前の確率を0から100％で表し、その疾患の同定のために検査をするべきかどうかをその確率にり決定する方法のことである。
そこで用いられるのが、検査閾値と治療閾値である。
検査閾値とは、その診断の確率が閾値以下であれば検査を行わない閾値のことである。除外に用いられる閾値である。これは重篤な疾患ほど閾値は低く設定される。
一方、治療閾値とは、その診断の確率が閾値以上であれば検査を行うことなく治療を行う閾値のことである。治療による副作用などが高い場合はこの閾値は高く設定される。
必要があれば1章は読み直すべきであろう。
2章は臨床例を用いたケースアプローチとなっている。
情報量が多く、ここで書くには煩雑になりすぎるため、要点のみ記載する。
健常者にスクリーニング検査を行うか否かも本来であるならば明確な根拠の元で決定されるべきだという思想が2章から読み取れる。必要に応じて適宜読み直してみると良い。
ここでは以下のアプローチを繰り返している。
1．スクリーニングを検討する疾患の重大性を検討
2．どのような条件でその疾患のリスクは増大するのか
3．スクリーニング検査の質（疾患の発見に役立つか否か、否定に役立つか否か）
4．スクリーニング検査の実施によって病的状態や死亡を減らすことができるかどうか
5．現在の指針としてどのような人にスクリーニング検査の実施をするか
以上の情報などから検査を行うことが有用か否かを常に検討する。
ここの内容を正確に理解するためには疫学的思考が常に要求される。仮にも疫学の末席にいる者として常に思考の片隅に置いておきたい思考方法である。
ただし、情報が多すぎるので全ての状況でこのプロセスを行うことは難しいだろう。
仮にやるとするなら、事前にどのような状況の人にはスクリーニング検査をするかの検討をすませておいてからとなるだろう、というのが自分の感想である。
とりあえず、今日はこれまでとする。
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ちゃんと今日も読んでるのか心配だ
