安楽死アンケート
このアンケートは、
日本に住む全ての国民にむけ配布されています。
（移住外国人を除く）
回答期限はなく、
いつでも回答を変えることが出来ます。
それではまず、以下の空欄を埋めて下さい。
性別 男・女
氏名ふりがな
生年月日
現住所ふりがな
連絡先
固定電話先（任意）
職業
家族構成
拡大家族 ・ 核家族 ・ 単独世帯
世帯年収
（ ）
ありがとうございます。
それでは、以下の質問に全てお答えください。
・あなたは、生まれつきの疾患（持病）などは、
持っていますか？
はい・いいえ
・（はいを選んだ人だけ答えてください）
病名を書いてください。
（ ）
・あなたは、生まれつきの障害はもっていますか？
はい・いいえ
・（はいを選んだ人だけ答えてください）
障害名を書いてください。
（ ）
・あなたは今現在、精神病を患っていますか？
回答時患っている場合、はいを選んでください。
（この質問はいつでも回答を変えることが出来ます）
はい・いいえ
・（はいを選んだ人だけ答えてください）
病名を書いてください。
（ ）
・あなたは今現在、
犯罪を犯し、前科がありますか？
ある場合、”はい“の横の空欄に数と罪名を書いてください。
（この質問は、いつでも回答を変えることが出来ます）
はい（）・いいえ
・（今現在学生の方に向け質問です）
学校内でのイジメる、イジメられた、
イジメはあったが見ていたなどの経験はありますか？
どれかひとつでも当てはまる場合、
“はい”を回答してください。
はい・いいえ
・（はいを選んだ人だけ答えてください）
あなたの通っている学校名を教えて下さい。
（ ）
・（二十歳以上の方にむけ質問です）
現在働いていますか？
（学生の場合も“はい”を答えてください）
はい・いいえ
・（いいえを選んだ人だけ答えてください）
働かない理由を書いてください。
（ ）
・（六十歳以上の方に質問です）
自分は、何歳で死ぬ（死にたい）と考えています
か？
（ ）
・（上記の質問で、
七十歳以下を答えた人だけ答えてください）
そう考えた理由を書いてください。
（ ）
・（子供、または孫がいる人だけ答えてください）
自分が死んだ時、遺産はどのように分配しますか？
細かく書いてください。
（ ）
・（六十歳以上で独り身の方だけ答えてください）
あなたがもし死んだ場合、
遺産は国の財産として扱われます。
もしそれを拒みたい場合、
遺産の相続先を書いてください。
（ ）
・（女性だけ答えてください）
今現在、妊娠、出産を経験しましたか？
した場合、”はい“の横に回数を書いてください。
流産である場合も回数に含めてください。
はい（ ）・いいえ
・（男性だけ答えてください）
あなたは、今現在、
何人に何回種付けをしましたか？
同性も数に含めてください。
（ ）
・今現在あなたは、社会に対し、
どんな考えをもっていますか？
ない方は空欄で構いません。
（ ）
・今現在まで、
あなたは自殺未遂をした事がありますか？
（ある場合、
“はい”の横に回数と方法を書いてください）
はい（ ）・いいえ
・あなたは、自殺未遂はしないが、
漠然と死にたいと思っていますか？
はい・いいえ
・（はいと答えた人だけ答えてください）
この安楽死制度は、
自殺を促進するものではありません。
もし、これで自殺を考えている人がいる場合。
下記のURLからリンクへ飛んでください。
https://www.mhlw.go.jp/kokoro/youth/movie/b/index.html
・今現在、あなたは生活が逼迫ひっぱくしていますか？
はいと答えた場合、国から一時支援金がでます。
はい・いいえ
・（生活保護受給者の人だけ答えてください）
あなたは、今現在働いていますか？
はい・いいえ
・（いいえと答えた人だけ回答してください）
なぜ働かないか、理由を書いてください。
（ ）
・今現在、日本をどう思いますか？
（ ）
・何歳からの安楽死を志望しますか？
（ ）歳
（この回答はいつでも変えることが出来ます、
ですが、既に終えた歳に戻すことは出来ません。）
ご協力ありがとうございました。
この回答を元にあなたの情報を確定させる為、
回答は保存させていただきますがご了承ください。
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このアンケートは、
日本に住む全ての国民にむけ配布されています。
（移住外国人を除く）
回答期限はなく、
いつでも回答を変えることが出来ます。
それではまず、以下の空欄を埋めて下さい。
性別 男✓・女
氏名ふりがな〇〇〇〇
生年月日 1980年4月10日
現住所ふりがな〇〇〇〇〇〇〇〇〇〇
連絡先〇〇〇-〇〇〇〇-〇〇〇〇
固定電話先（任意）
Email〇〇〇〇〇〇〇@icloud.com
職業 無職
家族構成
拡大家族 ・ 核家族 ・ 単独世帯✓
世帯年収
（ ０円）
ありがとうございます。
それでは、以下の質問に全てお答えください。
・あなたは、生まれつきの疾患（持病）などは、
持っていますか？
はい・いいえ✓
・（はいを選んだ人だけ答えてください）
病名を書いてください。
（ ）
・あなたは、生まれつきの障害はもっていますか？
はい✓・いいえ
・（はいを選んだ人だけ答えてください）
障害名を書いてください。
（発達障害）
・あなたは今現在、精神病を患っていますか？
回答時患っている場合、はいを選んでください。
（この質問はいつでも回答を変えることが出来ます）
はい✓・いいえ
・（はいを選んだ人だけ答えてください）
病名を書いてください。
（躁鬱病・強迫性障害・幻聴）
・あなたは今現在、
犯罪を犯し、前科がありますか？
ある場合、”はい“の横の空欄に数と罪名を書いてください。
（この質問は、いつでも回答を変えることが出来ます）
はい（1・万引き）・いいえ
・（今現在学生の方に向け質問です）
学校内でのイジメる、イジメられた、
イジメはあったが見ていたなどの経験はありますか？
どれかひとつでも当てはまる場合、
“はい”を回答してください。
はい・いいえ
・（はいを選んだ人だけ答えてください）
あなたの通っている学校名を教えて下さい。
（ ）
・（二十歳以上の方にむけ質問です）
現在働いていますか？
（学生の場合も“はい”を答えてください）
はい・いいえ✓
・（いいえを選んだ人だけ答えてください）
働かない理由を書いてください。
（ 人が……こわいから ）
・（六十歳以上の方に質問です）
自分は、何歳で死ぬ（死にたい）と考えています
か？
（ ）
・（上記の質問で、
七十歳以下を答えた人だけ答えてください）
そう考えた理由を書いてください。
（ ）
・（子供、または孫がいる人だけ答えてください）
自分が死んだ時、遺産はどのように分配しますか？
細かく書いてください。
（ ）
・（六十歳以上で独り身の方だけ答えてください）
あなたがもし死んだ場合、
遺産は国の財産として扱われます。
もしそれを拒みたい場合、
遺産の相続先を書いてください。
（ ）
・（女性だけ答えてください）
今現在、妊娠、出産を経験しましたか？
した場合、”はい“の横に回数を書いてください。
流産である場合も回数に含めてください。
はい（ ）・いいえ
・（男性だけ答えてください）
あなたは、今現在、
何人に何回種付けをしましたか？
同性も数に含めてください。
（０人）
・今現在あなたは、社会に対し、
どんな考えをもっていますか？
ない方は空欄で構いません。
（何でこんなに悪い事しかおきないんだろう）
・今現在まで、
あなたは自殺未遂をした事がありますか？
（ある場合、
“はい”の横に回数と方法を書いてください）
はい（5回首吊り・overdose ）・いいえ
・あなたは、自殺未遂はしないが、
漠然と死にたいと思っていますか？
はい✓・いいえ
・（はいと答えた人だけ答えてください）
この安楽死制度は、
自殺を促進するものではありません。
もし、これで自殺を考えている人がいる場合。
下記のURLからリンクへ飛んでください。
https://www.mhlw.go.jp/kokoro/youth/movie/b/index.html
・今現在、あなたは生活が逼迫ひっぱくしていますか？
はいと答えた場合、国から一時支援金がでます。
はい・いいえ✓
・（生活保護受給者の人だけ答えてください）
あなたは、今現在働いていますか？
はい✓・いいえ
・（いいえと答えた人だけ回答してください）
なぜ働かないか、理由を書いてください。
（ 働けるもんなら働きたい ）
・今現在、日本をどう思いますか？
（ どうとも思いません ）
・何歳からの安楽死を志望しますか？
（45）歳
（この回答はいつでも変えることが出来ます、
ですが、既に終えた歳に戻すことは出来ません。）
ご協力ありがとうございました。
この回答を元にあなたの情報を確定させる為、
回答は保存させていただきますがご了承ください。
