失敗に厳しいと 重大な事故に繋がる
この物語はフィクションです。
登場する人物・団体・店・名称等は架空であり、実在のものとは関係ありません。
え？似たメニューを知ってる？それは偶然です。偶然ですってば。
今日は何を飲もうかな。
うん。今日はいつもの格安立ち飲みにしよう。
ＪＲ御徒町駅から北西に向かって徒歩２分。
やきとん まる○だ。
日替わりを食べたくなり訪問。早速乾杯！（終わりの始まり）
いつ飲んでもビールは旨い。
＊＊＊
皆さまが所属してる組織は失敗に寛容だろうか？
それとも「失敗は許されない」圧力が強いだろうか？
私が所属してた会社自体は割と寛容な方だったが、実際に感じる圧力は配属先ごとに様々だった→寛容なところもあれば厳しいところも経験したと言える。
失敗に対する許容度の多寡はＩＴ系に限らないだろう。「失敗は許されない」傾向が強い組織では「（小さな）失敗を隠す」動機が強くなることは想像に難くない。
するとどうなるか？
一見「何の問題も無く素晴らしい」組織のように見えるが、そんなもの張りぼての「びんぼっちゃま」状態である。上層部および中心人物には「裸の王様」をはじめ様々な寓話を百万回読み直せと言いたい。
「小さな失敗は積み重なり、やがて大きな失敗へと繋がる」ことは肌感覚としても理解＆納得である。
世間を騒がせるレベルのニュースとなる重大事故・事件・災害は枚挙に暇がないが（全部とは言わないまでも）失敗を許容しない文化の成れの果てが顕在化した。と言い換えても良いのかも知れない。
１件の（報告せざるを得ないレベルの）重大事故の背後には２９件の軽微な事故があり更にその背後には３００件のヒヤリ・ハットがあるというハインリッヒの法則が有名ではなかろうか。
※参考。ハインリッヒの法則
https://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%8F%E3%82%A4%E3%83%B3%E3%83%AA%E3%83%83%E3%83%92%E3%81%AE%E6%B3%95%E5%89%87
（引用：ウィキペディア ハインリッヒの法則）
https://ja.m.wikipedia.org/wiki/%E3%83%95%E3%82%A1%E3%82%A4%E3%83%AB:%E3%83%8F%E3%82%A4%E3%83%B3%E3%83%AA%E3%83%83%E3%83%92%E3%81%AE%E6%B3%95%E5%89%87.svg
（正確な名称は覚えてなくても）皆さまも一度くらいは聞いたことがあるのではなかろうか。「危なっ」と思うコトが積み重なった先に、重大な事故へと繋がるのは想像に難くない。
危険を感じる交差点で重大事故が発生するのが典型例と言えるだろう。
その軽微な「ヒヤリ・ハット」の段階で報告→改善してれば重大な事故まで繋がらなかったのに。。ではどうすれば良かった？というのが今回のテーマである。
前置きが長すぎる？安心しろ。私もそう思う。
※参考。【スゴ本】重大インシデントは報告されなかったミスから始まる
https://levtech.jp/media/article/column/detail_741/
上記はシステム開発と結び付けた記事なのでＩＴ系と無関係な方はピンと来ないと思うが「失敗を極度に恐れたり萎縮させないためにはどうすれば良いか？」という視点で読めば参考となる部分があると思う。
「失敗を歓迎し、報告して貰えることにありがとうと言う文化を形成する」が結論となるが、色々な本が紹介されてるので確認してみよう。
▽「正しく」失敗できるチームを作る
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・人間がやることだから失敗があって当たり前→なので失敗しても良い＆出来るだけ速い段階で小さな失敗をして、そこから得たノウハウを元に改善する。
・プロジェクトの失敗とはよく話題となる「納期遅れ」「予算超過」そのものではない。それらは結果に過ぎず、真の失敗は「見積もりの誤り」である。「予測（見積もり）と現実の乖離が重大な影響を及ぼした現象」が失敗と言える。
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⇒真の失敗要因を明らかにすることが大事ということだ。失敗を責めるのではなく「透明性のある失敗」にし「学べる失敗」へと昇華することで真の改善に繋がることが出来るということだろう。様々な組織で参考となるように感じる。
▽失敗の科学
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・失敗は隠すものでなく、むしろ歓迎するべきもの。「歓迎する」とまで言う必要があるのは人は失敗から学べないから。
・人は失敗から学べない。そもそも失敗を「失敗」と認知できない。何故ならば人間に備わっている「認知的不協和」と「確証バイアス」により「失敗を直視できない」状態となるから。
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⇒「認知的不協和」はいわゆる「目の前の事実が信じられず、事実を歪めてでも自己正当化してしまう」というもの。分かりやすい例で言うと、飲食店で長時間行列に並んだにも関わらず大して美味くなかった際に「長時間並んで苦労した」「苦労したのに美味くない」という矛盾が発生→「行列が出来る店なのだから美味かったに決まってる」と認知を歪めるパターンだ。
⇒「確証バイアス」は「色眼鏡で見る」と言い換えても良いだろう。「一流大学卒なのだから仕事も出来るだろう」というようなことである。「認知的不協和」と組み合わさると「失敗を直視しない」ことに繋がることは想像に難くない。
どちらも広義の自己防衛と言えるのかもしれない。
航空機には事故原因を分析するためのブラックボックスが装備されてることは有名だと思うが、この仕組みにより圧倒的な安全記録を達成してるそうだ。
欧米で製造されたジェット機についての事故率は、単純計算すると約２４０万回の飛行に１回の割合だそうだ。なお失敗から学ぶプロセスを最も重視してると言われる航空会社に絞れば８３０万回の飛行に１回とのこと。交通事故の多さから考えたらほぼ無事故と言っても過言ではないだろう。
まさに「正しく失敗から学んでる事例」と言える。
他にも「重大事故が生じる場合、どのような事故になるか？」と方向性を逆転させて考えたり「間違いが発生しないよう物理的に距離を離したり色を変える」などの対策を考えたり「過去の成功体験が足を引っ張ることで時代の変化に対応できず失敗した」と過去の事例から学んだりと色々勉強になる事柄が記載されてるので興味のある方はチェック頂ければと思う。
（日本に限らないのかも知れないが）「犯人探し」「責任の押し付け合い」など「失敗を真に把握→改善に結び付ける動き」ではなく責任追及に終始する組織が少なくないのではなかろうか。
「再発防止策」などは組織の問題にも関わらず失敗した個人の問題として矮小化＆後始末させるだけでなく、最後まで失敗した個人に負担を押し付けるケースを散見することも少なからず感じる。
失敗は組織の問題と考える流れが主流となって欲しい今日この頃だ。
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ちょっと何言ってるか分からない？安心しろ。私もそう思う。
頼んだメニューはこちら。
・らっきょ
・鶏ハツ
・ネギマ
・夏野菜の揚げびたし
・黒カシラ
らっきょ
安定の旨さ。サッパリするだけでなくチビチビつまめるのも嬉しい。
鶏ハツ
こちらは店名の通り豚を中心に扱ってるので鶏ハツがあるのは珍しい。
大好物のひとつなので迷わず注文。プリッとしており旨い。
ネギマ
焼き鳥の口になったのでネギマも注文。こちらもホクっとしており旨い。
夏野菜の揚げびたし
ナスとトウモロコシだった。出汁がじんわり染み込んで旨い。
水府自慢（すいふじまん） 特別本醸造生酒
茨城県 明利酒類のお酒
こちらも間違いない旨さ。スッキリしてるのに米の味と香りがたまらない。
黒カシラ
こちらへの来訪時はマストと言って良い逸品。相変わらず柔らかくて旨い。
総じて満足。日替わりはまさにその日にならないと分からないが結構当たりが多いのが嬉しい。気になる方はチェックして欲しい。また来ます！
ごちそうさまでした。
