汎用事故事例
CLCT 各類型:ありがちな汎用事故事例集
(※責めない/裁かない/学習用)
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A型(最適化)—「速すぎて壊す」
典型事故パターン
•緊急対応がうまく行き、その手法が平時に常設化
•例外処理が増え、例外が標準になる
•修正コストが一点に集中し、静かに疲弊が蓄積
事故の見え方
•短期成果は抜群
•数ヶ月後、誰も全体を説明できなくなる
•「なぜこうなったか分からない」状態で破断
CLCT的診断
•Aは刃物。振り続ける道具ではない。
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B型(保留)—「決めないまま腐る」
典型事故パターン
•初期探索のつもりが、判断回避の常態化
•「もう少し様子見」が連続し、閾値が消失
•誰も決めないが、状況だけ悪化
事故の見え方
•表面上は平和
•気づいた時には、選択肢が無い
CLCT的診断
•Bは時間を買うが、時間を増やさない。
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C型(翻訳)—「便利すぎて縛られる」
典型事故パターン
•摩擦解消役が固定化
•直接対話が消え、翻訳者経由が前提に
•当人が不在になると、即停止
事故の見え方
•「あの人がいないと回らない」
•翻訳者が疲弊 → E化
CLCT的診断
•Cは橋。住居にしてはいけない。
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D型(観測)—「見るだけで壊される」
典型事故パターン
•観測者に実行責任が押し付けられる
•「分かってるならやって」が始まる
•観測精度が落ち、全体が盲目化
事故の見え方
•冷たい人扱い
•最終的に誰も状況を把握できない
CLCT的診断
•Dはセンサー。アクチュエータではない。
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E型(引受)—「英雄の作りすぎ」
典型事故パターン
•誰かが引き受けて回る
•周囲が学習しなくなる
•引受者が倒れた瞬間、全崩壊
事故の見え方
•称賛と感謝が増える
•同時に撤退路が消える
CLCT的診断
•Eは短期延命装置。治療ではない。
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F型(汎用化)—「自己消去の誤認」
典型事故パターン
•汎用構造を作った人が、常設保守要員化
•「分からないから聞こう」が復活
•本来不要な本人が、最も忙しい
事故の見え方
•仕組みはあるのに、人が疲弊
•属人化が再発
CLCT的診断
•Fは設計への移譲。本人が残る設計ではない。
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G型(構造更新)—「触りすぎ/触らなさすぎ」
事故①:更新中毒
•小さな違和感に毎回更新
•現場が追従不能
•信頼が剥落
事故②:更新忌避
•誰も触らない
•手当てだけ増える
•構造疲労で停滞
CLCT的診断
•Gは外科手術。日常診療ではない。
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H型(俯瞰配置)—「盤面化」
典型事故パターン
•長時間抽象モード滞在
•現実が「配置」「駒」に見え始める
•責任境界が曖昧化
事故の見え方
•判断は鋭い
•人間関係が壊れる
•自分の立脚点が分からなくなる
CLCT的診断
•Hは高所作業。安全帯必須。
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類型横断・最頻出複合事故
「E化連鎖」
•C/D/Fが疲弊 → E化
•称賛 → さらにE化
•崩壊
「H→EH」
•孤立+睡眠不足+称賛
•俯瞰が最適化に変質
•自己犠牲合理化
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最終まとめ(事故事例の使い方)
•これは誰でもやる失敗
•賢さ・善意・努力とは全く関係が無い
•事例は予測ではなく警告
「起きたらおかしい」ではなく、
「起きる前に止まれ」ための例
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CLCT的結語
事故は、悪意からではなく、
“使いすぎ”と“置きすぎ”から生まれる。




