第四十七話・調剤ミスの対応
どの仕事も落ち込むことがあります。対人間関係、対仕事内容……万年下っ端薬剤師にだってあります……今回はその話。
薬剤師のミスの筆頭は、調剤ミス。
調剤は間違ってはいけないので、監査といって更にチェックを重ねますがそれでもゼロにはならない。
患者や施設などの外部に出す前に、施設側は調剤監査といって看護師や介護士が別にチェックすることが多いです。それで発覚する。計数調剤といって数のミスは単純な方になりますが、重なると「そちらの薬局は、だいじょうぶですか」 となります。実際、ある時期、ミスが重なり、施設側から薬局に厳重抗議をされたことがあり、そこの施設は監査を二重三重に最強にしました。
外部にわかる前に、つまり薬局内の監査時にミスがわかるのが、一番解決が早い。一度調剤補助員にこれを連発され、業務をはずしてワキに回ってもらったこともあります。そういう対応も早くできる。
薬剤師が一番落ち込むのは、ミスをそのまま見逃して監査も素通り、交付時のチェックも素通りで外部から間違ってますと連絡があった時。
外部のうち、施設からだと連絡してきた相手も医療従事者。幸にも患者の服薬前。これは大きい。ありがたい。ミスの対応は、患者が服薬後か前かでも大きく違う。
患者に害あろうがなかろうがミスはミス。とにかく平謝りして正しいものと交換する。
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薬が間違っていたという連絡が「患者から」 だと、即健康被害につながりますので青くなります。しかし、「患者の勘違い」 もまた多い。そのため発見の過程を伺うために話をゆっくり聞きます。
お怒りモードだったけれど患者側の勘違いがわかったため、すみませんと謝られることも多い。もしくは安心のあまりのガチャ切り。（⇒⇒これは次の第四十八話につなげます。）
こちらのミスだと判明した場合、患者が飲んでいない前、飲んでいた場合にかかわらず、即上司と処方医に連絡、同時に患者宅まで伺って正しいものと交換です。患者が間違った薬を飲んでいた場合は、医師の指示も仰がないといけません。幸い私はそこまでの経験はないのですが、調剤ミスを薬局側が把握していたにもかかわらず、患者に黙って飲ませ続けて死なせた事件もあります。これは常識外のひどい事件で、その薬局は廃業になり裁判にも当然なったはずです。
調剤ミスがあれば報告書をあげないといけません。調剤ミスの内容とその理由、原因、今後のミス防止に備えての対応など未来に生かすべく、書く。
ミスの原因 ⇒ ⇒あの時は忙しかった。逆にすごくヒマだった。電話対応と同時進行していた。原因考察はいろいろとパターンがかけるけれど、書くときは都度すごく凹みます。
現在は紙の報告書でなく、局内専用のネットであげています。紙の報告書の方が重みがあったと感じるのは変ですが、患者自身にとってはなんでも重い出来事ですのでミスだけはしないよう日々注意して職務に励んでいます。
