看護実習記録の優劣
春休みに行なった病院実習で記録した「看護実習記録」の成績表が返却されました。
此処で問題になったのが、単位取得者と救済措置となった学生の違い。
まず何で看護実習記録を書くのか？ ということから説明しましょう。
免許取得後に、看護記録を書く練習や準備のためです。
看護記録は、看護過程を言語化したもので、患者さんの状態とともに専門職として看護師の行為の目的や必要性、実施した内容を記します。
３つの役割
① 医療、看護の継続性、安全性を図ること
② 診療情報を医療従事者間で共有すること
③ 看護の内容を評価すること
時には裁判の証拠資料となる場合もあります。
厳しく採点するのは、学生のうちにきちんと学んでおいて欲しいと教授の想いなのです。
Ｓ単位取得者の看護実習記録と救済措置となった学生の違い
「血小板数が低値」という情報をそのまま書き写しているだけの学生の評価は無い。
そこで、最高単位取得者の看護実習記録は・・
「血小板数が低値」という情報に、「出血傾向」⇒「止血しづらい」と生活上でどのような影響があるのかをアセスメントをしていました。
看護診断の順番が悪い学生と、ちゃんと理解している学生
【看護診断】
① （患者さんが）不安そうにしている
② 出血傾向
③ 転倒リスク状態
この①~③を書くのでも順番があるのです。
「不安」と「出血傾向」では、どちらが生命にかかわる優先度の高い問題でしょうか。
書く優先順位があるのです。
１ 生命にかかわる重大な問題
２ 既に起こっている問題
３ リスク問題
という順番に書くのです。
これをしっかり覚えて看護師になったとき「看護記録」を正しく誰が見てもわかり易いと思ってもらえる看護師になりたいと思います。
実際病院実習に参加させていただいたとき、本物の看護記録を見せてもらい実習をしましたが、丁寧に書かれていました。
指導看護師さんに「よつ葉さんの記録は細かく丁寧に記されていますね」と言っていただきました。担当した患者様で「看護実習記録」を書かせてもらい大学に提出するのです。その看護実習記録を、ナースステーションに来た主治医の先生が私の看護実習記録を見て下さって
『わかりやすいね。診察・処置しか患者さんを診ていない医師にも何があって患者さんがどんなことを思っているのか丁寧に書かれていているよ。看護記録書くのが苦手な看護師よりも、よつ葉さんの看護記録はありがたいよ。この調子で頑張って』
そう言ってもらったことを思い出しました。
これからも、将来出逢うであろう患者様のために・・・そして一緒に働く医師・先輩看護師に迷惑かけないように学生の内に学べることはしっかり学んで行きたいと思います。
