【異世界運輸安全委員会】航空重大インシデント調査報告書
Ⅰ.キングダムエアー所属
ライオネル33型 NA89
王国竜騎士団第二飛行団所属
大陸ドラゴン-FFD属 Dragoon7・8
統一歴101年11月26日
NAKTSB ナヴエイド王国運輸安全委員会
本報告書の調査は、本件航空重大インシデントに関し、運輸安全委員会により、航空事故等の防止に寄与することを目的として行われたものであり、本事案の責任を問うために行われたものではない。
運輸安全委員会
委員長 アメリア・アウグスタ・ウェストランド伯爵
≪参 考≫
本報告書本文中に用いる分析の結果を表す用語の取扱いについて
分析の結果を表す用語は、次のとおりとする。
① 断定できる場合
・・・「認められる」
② 断定できないが、ほぼ間違いない場合
・・・「推定される」
③ 可能性が高い場合
・・・「考えられる」
④ 可能性がある場合
・・・「可能性が考えられる」
・・・「可能性があると考えられる」
航空重大インシデント（接近）調査報告書
1.所 属 キングダムエアー特許会社（国王特許）
型 式 ライオネル33型
登録記号 NA89
2.所 属 王国竜騎士団第二飛行団所属 第4飛行隊
型 式 大陸ドラゴン-FFD(フライングファイアドラゴン以下FFD)属
登録記号 Dragoon7及びDragoon8
インシデント種類 接近
発 生 日 時 統一歴101年10月12日
発 生 場 所 王都空港滑走路27進入端から0.9NMの最終侵入経路上
統一歴101年11月16日
運輸安全委員会 議決
委 員 長 アメリア・アウグスタ・ウェストランド伯爵
委 員 ユスティーナ・オウルポリ
委 員 ルル・タンスーラ
アドバイザー 坂井 航介
1.調査の経過
1.1 重大インシデントの概要
キングダムエアー特許会社所属ライオネル式33型NA89（以下KA89）は、 統一歴101年10月12日、王都空港に向けて最終進入中、王国竜騎士団第二飛行団所属大陸ドラゴン-FFD属Dragoon7及び8の二頭編隊（以下ドラグーン7・8）が、進入経路を横切る形で接近してきたため、着陸復行により回避した。
1.2 調査の概要
本件は統一歴101年10月13日、運輸大臣に対して報告書が提出されたことにより、航空重大インシデントとして取り扱われることとなったものである。
運輸大臣は同年同日に、本インシデントの調査を担当する部署として運輸安全委員会を指名し、同委員長により3名の調査官と1名のアドバイザーを任命した。
本調査にはライオネル社の代表も参加し意見照会を行った。
2.事実情報
2.1 飛行の経過
（1）KA89の機長から提出された報告書の概要は以下の通りである。
発生日時 統一歴101年10月12日 13時20分ごろ
発生場所 王都空港滑走路27進入端から約2NMの最終進入経路上
飛行状態 降下中
相手機 ドラグーン7・8
発見時の相手機の位置及び距離 右下方、１NM、高低差150ft
最接近時の相手機の位置及び距離 直下 高低差50ft
回避動作の有無 自機 あり（上昇） 相手機 あり（下降）
（2）編隊長であるドラグーン7（竜騎士）の報告書の概要は以下の通りである。
発生日時 同上
発生場所 王都空港滑走路27進入端から約0.9NMの最終進入経路上
飛行状態 巡航中
相手機 KA89
発見時の相手機の位置及び距離 左上方、0.6NM、高低差150ft
最接近時の相手機の位置及び距離 直上 高低差50ft
回避動作の有無 自機 あり（下降） 相手機 あり（上昇）
（3）魔導レーダー航跡及び、管制交信記録並びに機長・編隊長及び航空管制官の口述によれば両機の飛行の経過は以下の通りであった。
KA89は機長がPF(Pilot Flying｜《操縦士》)として左席に、副操縦士がPF(Pilot Monitoring｜《操縦以外の業務》)として右席に、航空機関士が後席に着座し、10時30分にライアン・フィラー公爵空港を離陸し、王都空港に向けて飛行していた。
ドラグーン7・8は新隊員であるドラグーン8の慣熟訓練の為、王国騎士団駐屯地を12時30分に出発後、王都空港周辺の哨戒訓練飛行並びに低空偵察訓練をドラグーン7指導のもと行い、飛行場周辺を3周回する予定だった。指導はドラグーン7がドラグーン8の右方前方を飛行する形で行われ、既に2周回を終えた最終周回として、最後の低空偵察訓練に入っていたドラグーン7に対し、王都空港タワー管制官(以下管制官A)は、到着機が接近中である旨を13時15分52秒に伝え、到着機のKA89には13時16分02秒に飛行場周辺を竜騎士が飛行中である情報提供を行った。
ベースレグ周辺を150ftで訓練飛行中のドラグーン7・8に対し、管制官Aは先に滑走路末端を通過させる意図で、13時17分25秒に「27側滑走路の横切りを許可します」と指示すると、「滑走路の横切りを行います」との応答を得た。管制官Aは続いて魔導レーダーの情報を基に、ドラグーン7・8に「接近中の飛行機が、見えたら報告するように」と指示を出し「了解」の返答を得た。同17分40秒にKA89に対して「貴機の3NM前に竜騎士が飛行している、注意されたし」と交通情報の提供を行い、「了解」の返答を得た。
ドラグーン7は提供された情報通りに最終進入経路上を飛行中のKA89を視認し、13時18分01秒に「視認した」と通報した。これを聞いた管制官Ａは「了解」と返答し他の進入機に対しての指示を始めた。ドラグーン7はドラグーン8の指導を再開し、会話を行いながら300ftまで上昇し、滑走路27進入端から0.9NMの地点を横切る進路を取った。
KA89の機長は最終進入を継続して行っており、150ftを飛行していたドラグーン7を視認することは出来ていなかったが、ドラグーン7がKA89を視認した報告をもって、副操縦士に進入継続の意図を共有した。引き続き進入を行っていたKA89に対し、管制官Aは13時19分26秒に「着陸を許可する」と指示したが、この時点でドラグーン7・8の編隊は滑走路27進入端に到達しておらず、管制官A及びKA89はそれを認識できていなかった。これはドラグーン7・8が訓練の為、滑走路27進入端から0.5NMのファイナル進入地点に直進せず、滑走路27進入端から離れる形で、滑走路27進入端0.9NMの地点に向かったことが原因である。尚、この進路は訓練開始前に低空偵察訓練として、管制に対して共有していたが、管制官Aは失念していた。
最終進入経路上2.0NMの地点にいたKA89の副操縦士は、右下方を飛行するドラグーン7・8の翼影を認め、機長に報告後着陸復行の具申を行い、これを承認した機長は即座に着陸復行の操作に移行した。副操縦士は着陸復行操作に取り掛かると同時に管制に対し13時20分30秒に「KA89着陸復行」の通報を行い、これにより管制官Aはドラグーン7.8とKA89便の位置関係を把握するに至った。
管制官Aはドラグーン7・８に「ドラグーン編隊、高度を下げろ」と3度に渡り指示を出したが、慣熟訓練中であったドラグーン8は、管制の指示を聞いたドラグーン7の降下指示に即座に反応することが出来ず、緩慢な降下操作となり、両機は13時20分50秒頃に滑走路27進入端から0.9NMの地点において高低差50ftで交差した。
KA89便は着陸復行操作後場周経路を飛行し、再度王都空港への着陸を行った。
ドラグーン7・8は降下操作後、150ftの高度で王都空港を南から離脱し、王国騎士団駐屯地に向け帰還した。
本重大インシデントの発生場所は、王都空港滑走路27進入端から0.9NM(約1700ｍ)の最終進入経路上で、発生日時は、統一歴101年10月12日13時20分頃であった。
2.2 死傷者
なし
2.3 損壊
なし
2.4 気象
王都空港13時00分の航空気象観測値
風向 260°、風速 12kt、 風向変動 200°～300°
卓越視程 10㎞以上
雲 雲量 1/8～2/8 雲形 高積雲 雲底の高さ 7000ft
雲量 3/8～4/8 雲形 巻雲 雲底の高さ 15000ft
気温 21℃
2.5 その他必要な事項
（1）王都空港に関する情報
標 高 1200ft（約400m）
滑走路 09/27、長さ 3,200m、幅50m
（2）KA89に関する情報
ライオネル33型である本機は多発魔導ピストン機であり、本インシデント前後で整備状況は良好であった。ライオネル33型にはフライトレコーダー、またはそれに類する機構を搭載されていないが、着陸復行操作は飛行規程に準拠されて行われたことが、後席の魔導機関士によって証言されている。
機長はヒト科ヒト属のヒトであり一般的な男性で、副操縦士は鳥人科鳥人属の鳥人の女性であった。
（3）ドラグーン7・8に関する情報
ドラグーン7・8の乗騎は大陸ドラゴン-FFD属のファイアドラゴンであり、2頭共に全長約5m、全高約2m、翼長約8ｍ程、年齢はドラグーン7乗騎が43才（同軍歴）とドラグーン8乗騎が72才（同軍歴）と十分な修練を積んだ個体である。
ファイアドラゴンの王国竜騎士団導入は統一歴101年4月から順次行われ、新隊員かつ新導入の個体という事もあり、ドラグーン8の総飛行時間は80時間程であった。尚、ドラグーン7は統一歴100年1月から同盟国にて慣熟訓練を行い、総飛行時間は250時間程である。
ドラグーン編隊はドラグーン7のみが管制と通信可能な個人携帯機器を装備しており、ドラグーン7が指示を聞き、ドラグーン8に手信号で伝える方式で飛行していた。
（４）管制官に関する情報
管制塔には管制官Aの他に1人の管制官と1人の事務官が当務に就いていたが、別業務をしていた為、終始、本インシデントに関わる事は無かった。
管制官Aは当務に入る1時間前にドラグーン7・8の訓練予定を確認していたが、管制塔内にその情報を再度確認する手段は存在していなかった。
管制官Aは過去に新導入されたファイアドラゴンの管制を担当をしたことはなく、巡航速度等を把握していなかった。
3.分析
3.1 気象の関与
なし
3.2 操縦士の関与
あり
3.3 管制官の関与
あり
3.4 判明した事項の解析
（1）接近までの経過
管制官Aは、ドラグーン7・8が滑走路27進入端を通過後にKA89を着陸させることを計画し、ドラグーン7・8に対し、KA89が滑走路27進入端から7.5NMの時点で到着機が接近中の情報を、次にKA89に対し竜騎士の編隊が空港周辺を飛行している情報提供を行った。その後、ベースレグを低空飛行中のドラグーン7・8に対し、KA89が滑走路進入端から5.5NMの時点で、「27側滑走路の横切りを許可します」と指示した。
ドラグーン7は、管制から滑走路27進入端の横切りを許可された際、これを事前に情報共有を行った低空偵察訓練の許可と認識したと考えられる。又、ドラグーン7はKA89の視認報告をした後、管制官からの特段の指示が無かったことから、低空偵察訓練を実施可能だと解釈したと推定される。
管制官Aは、ドラグーン7・8から視認の報告を受けた事たことにより、ドラグーン7・8が、ベースレグから逸脱して飛行していることを、認識することが出来ていなかったことから、滑走路27進入端から0.5NMのベースレグの位置を飛行していると思い込んでいたものと考えられる。この思い込みにより、ドラグーン7・8が最短経路で飛行していた場合、滑走路27進入端を通過後にあたる時間帯で、KA89が滑走路27進入端から3.5NMの時点で「着陸を許可する」と指示するに至った。
KA89の機長は、ドラグーン7・8の情報提供を受けた際、視認することが出来なかったが、ドラグーン7から管制塔へ自機の視認報告があったことから、最終進入を継続しても問題ないと認識したと推定される。
KA89の副操縦士は、管制から情報提供を受けた後、手順を行いながら引き続き周囲の監視を行っており、滑走路27進入端から2.0NMの時点で、滑走路27進入端から0.9NMの位置を300ftで飛行する、ドラグーン7・8の2騎を視認した。KA89が、ドラグーン7・8との衝突コースにあると把握した副操縦士は、直ちに機長への着陸復行操作開始の具申を行い、それを承認した機長は直ちに着陸復行操作に移行した。
管制官Aは、KA89が着陸復行操作実行の報告を行ったことによって、ドラグーン7・8が未だに滑走路27進入端を通過していない事を認識し、直ちにドラグーン7に降下指示を行った。
ドラグーン7は、ドラグーン8に対し訓練指導中であり、管制の降下指示が何を意図しているか即座に反応出来ておらず、降下を開始するまで、管制官Aから3度に渡り降下指示を受けた。
ドラグーン8は、訓練科目の消化中であり、ドラグーン7からの緊急降下の手信号に反応できなかった。ドラグーン7が大陸ドラゴン-FFD属の鳴き声を鳴らし、手信号を把握したドラグーン8が降下を開始した。
KA89の着陸復行操作が遅滞なく行われたことにより、KA89とドラグーン7・8は衝突コースから外れ、上昇を始めてから数秒後にドラグーン7・8の情報を通過した。
（2）KA89の見張りについて
KA89の機長は、管制官Aに交通情報の提供を受けた後、ドラグーン7・8を探していたが、着陸復行操作を完了するまで見つけることが出来なった。これは見張り不十分という訳ではなく、150ftという場周経路の500ftより低い高度と、大陸ドラゴン特有の保護色により、迷彩効果が発揮されたことによるもので、副操縦士は鳥人であり、ヒトに比べて視力が良い事から視認できたと考えられる。
（3）ドラグーン7・8の低空偵察訓練実施について
ドラグーン7・8が行った訓練は、哨戒訓練飛行の2周では、通常の巡航速度である40kt前後で実施、低空偵察訓練は高度と速度を落とし、150ft20kt前後で実施していた。この訓練内容と、最終周回でドラグーン7・8が滑走路27進入端0.9NMに300ftで向かって行くことは、前日に、王国竜騎士団から管制側に伝達されていた。
ドラグーン7は以上の事項を把握した上で訓練を実施しており、当然管制側も把握した上で通信していたと思い込んでいたと考えられる。よって管制官Aによる「27側滑走路の横切りを許可します」の指示を、低空偵察訓練の実施の許可と受け取ったと推定される。そのことについては次の事が関与した可能性が考えられる。
①ドラグーン7が2周を終えた時点で、それまで、管制官Aから訓練の許可等に関して特別な指示はなく、場周経路を飛行する場合と同じ指示だったこと。
②ドラグーン7は航空機の知識に関しては薄く、KA89の巡航速度や速度を把握できていなかったこと。
③ドラグーン8の訓練指導中であり、ドラグーン7の周辺交通へ払う注意力が分散されていたこと。
場周経路を飛行し訓練等を実施する場合、周辺交通状況の把握や管制指示の意図を正確に把握することが重要である。違う内容の飛行や訓練を行う場合は、自騎の意思が伝わっていないことも考慮し、少しでも疑問に感じた場合は、管制官に確認を行う必要がある。
管制官A、KA89からの視認が困難だった理由として、大陸ドラゴン-FFD属が保護色であることが、ドラグーン7・8を目立たなくさせていた。竜騎士団は飛行訓練を行う場合、他機からの視認性を高める必要がある。
（4）管制官の対応について
管制官Aは、ドラグーン7・8に対し滑走路27進入端を横断する許可を出したが、訓練内容を失念し、かつ訓練内容を確認する手段がなかった。空港周辺の交通整理を行う管制官は、事前に共有された飛行予定について把握し、確認する手段を用意するべきである。
横断の許可、正確な管制用語の使用、更に指示を出した後の航空機の動向に十分注意を払う必要がある。これは、互いに視認している場合も同様で、今回のように一方的な視認しか出来ていない場合、より注意を払う必要がある。
（5）最接近に関する事項
魔導レーダー航跡記録及び、口述を基に分析した結果、両機（騎）の最接近時刻は、13時20分50秒ごろ、水平距離は0、高低差は50ft（15m）であったと推定される。
（6）危険度の判定
KA89の機長は、ドラグーン7・8を終始視認できておらず、副操縦士からの具申により着陸復行操作を行い、上昇で回避した。又、ドラグーン7・8は管制からの指示により、緊急降下操作を行い、下降で回避した。本件は、双方の操作が遅れていた場合、衝突コースにあり、重大インシデントに留まらず、事故になっていた可能性は十分に考えられる。
以上の事から本件は異常接近であった。
4.原因
本重大インシデントは、管制官Aとドラグーン7の意思疎通に齟齬が生じたことにより、ドラグーン7が速やかに滑走路27進入端を通過せず、訓練飛行を実施したことから、最終進入中のKA89と接近したことによるものと推定される。
管制官Aとドラグーン7の意思疎通に齟齬が生じたことについては、管制官Aが訓練を失念していたこと、ドラグーン7が正確な意思伝達を出来ていなかったことが、管制官Aはドラグーン7が速やかに進入端を通過する思い込みを、ドラグーン7は訓練許可を受けた思い込みを生んだ可能性が考えられる。
5.再発防止策
（1）キングダムエアー特許会社が講じた措置
①当該乗員に対し、運輸安全委員会アドバイザーによる、本重大インシデントに関する座学訓練と飛行訓練を行った。
②全乗員に対し、状況が似た事故事例等を交えた、安全教育を実施した。
③操縦士の定期訓練項目に本重大インシデントに関する項目（管制官との交信を基にした周辺交通の把握）を加えた。
（2）王国竜騎士団が講じた措置
①管制塔の指示で訓練許可の文言が無い場合、確認することを周知した。
②飛行訓練を行う場合、ドラゴンの視認性改善の為、魔法ストロボ機構を装備することを規定した。
③空港周辺等の、周囲の交通が多い場所で訓練を行う場合は、訓練を行う全ての者が通信手段を持つことを規定した。
④全隊員に対し、状況が似た事故事例等を交えた、安全教育を実施した。
（3）王都空港管制事務所が講じた措置
①管制塔内で管制業務中に、飛行予定を閲覧できるように改善した。
②管制から指示を出す場合は、指示先の機体(個体)を視認した状態で行う事とした。
③全管制官に対し、状況が似た事故事例等を交えた、安全教育を実施した。
6.アドバイザーによる指摘事項
①管制と飛行している側の意思疎通の齟齬が、今回の重大インシデントを招いた。統一された管制方式基準を設け、王都内で飛行する全ての航空機に適用するべきである。
②調査報告の為に、今後の重大インシデントの明確な危険度の判定を行い、基準となる指針を早急に定める必要がある。
③KA89機長と副操縦士が行なった具申と許可により生じる、着陸復行操作のタイムラグが、更なる事態の悪化を招く可能性があった。全ての航空従事者にCRM（crew resource management）講習を行うべきであり、運輸省は概念の普及をする必要がある。
はじめまして。都津 稜太郎と申します！
再訪の方々、また来てくださり感謝です！
今後とも拙著を、どうぞよろしくお願い致します。
